Gelfoam-Induced Acute Cauda Equina Syndrome Following L3–L5 Decompression and Instrumented Fusion: A Case Report

複雑なヒトの脊椎の構造において、外科医は繊細な手術中の出血を止めるために、しばжды吸収性のスポンジに頼ることがよくあります。これらのスポンジは多孔質のゼラチン素材で作られており、血液や組織液を吸収して、体が自然に血栓を形成するのを助けるように設計されています。出血が止まると、スポンジは数週間かけて溶けて消え、跡形もなくなるはずです。これらは効果的で一般的に安全であるため、脊椎手術における標準的な道具として、外科医が骨に対して神経を保護しながら作業する際に使用されます。しかし、脊椎内部の空間は非常に狭く、足や膀胱の動きや感覚を制御する神経の束が密集しています。外科医が神経への圧迫を取り除くために骨を除去すると、非常に狭い通路ができ、そこでは極めて微量の余剰物質であっても重大な問題を引き起こす可能性があります。これらのスポンドが過度に膨張すると神経を圧迫することが、医学界では古くから知られていましたが、その発生のタイミングや速度は、緩やかで予測可能なものと考えられてきました。

中国のある病院からの最近の症例報告は、標準的な手術用スポンジが、手術後わずか2時間以内に突然かつ深刻な神経学的危機を引き起こした状況を説明しており、この仮説に異を唱えています。物語は、4年間にわたり脚の痛みと歩行困難に苦しんでいた71歳の男性から始まります。彼の状態は理学療法や薬物療法では改善しなかったため、医師たちは腰椎で神経を圧迫している骨と靭帯を取り除く手術を行うことを決定しました。手術では、3つの椎体の部分を除去し、脊椎を安定させるために金属製のスクリューとロッドを設置しました。術中、外科医は脊髄の保護層の表面に軽度の出血があることに気づきました。これを止めるために、ゼラチンスポンジの完全なままの1枚のシートが、神経の真上に直接置かれました。そのシートは、空気を取り除くための特殊な液体に浸されておらず、また小さな破片に切られることもなく、大きな乾燥したマットとしてそのまま残されました。

患者が麻酔から覚めたとき、当初は良好に見えました。しかし、わずか2時間後、彼の右脚が突然弱くなりました。彼は膝を持ち上げたり、足首を動かしたり、つま先を動かしたりすることができなくなりました。その衰弱は非常に激しく、脚の筋肉は重力に抗ってほとんど動くことができませんでした。医師たちは、これが通常の術後の痛みではなく、脊椎基部の神経束に対する急性圧迫の兆候であることを即座に理解しました。腰部のスキャンでは、金属スクリューは正しい位置にあり、内側に押し込む折れた骨もありませんでしたが、神経を圧迫している奇妙な塊が存在していました。患者には手術中に膀胱を排出するためのカテーテルが留置されていたため、医師たちは、この種の神経圧迫の典型的な警告サインである「排尿不能」が起きているかどうかを判断することができませんでした。この隠れた症状が、突然の筋力低下と相まって、事態の即時診断を困難にしました。

医療チームは磁気共鳴画像法（MRI）を用いた緊急スキャンを実施し、真の原因を明らかにしました。ゼラチンスポンジが手術部位から液体を吸収し、風船のように膨らみ、神経を強く締め付ける固形塊を形成していたのです。スポンジは非常に急速に膨張して、神経が通る狭い空間を埋め尽くし、その機能を遮断してしまいました。患者は直ちに手術室へ連れ戻されました。外科医が切開部を開けると、スポンジが第3から第5椎体にわたって神経を包み込むような、大きなゼラチン状の塊へと変貌しているのが見つかりました。彼らは塊全体と周囲の血栓を慎重に取り除きました。圧迫が解除されると、患者の状態はほぼ即座に改善し始めました。12時間以内に脚の筋力は中程度の動作ができる程度まで回復し、6週間後には、彼は介助なしで歩行できるようになりました。

この症例は、日常的な手術道具が失敗する、具体的かつ危険な方法を浮き彫りにしています。研究者たちは、損傷の速度はスポンジの使用方法に起因すると結論付けました。シートがそのままの状態で乾燥した状態で残されたため、その孔の中に空気を閉じ込めてしまったのです。それが脊椎の湿った環境に触れると、急速に液体を吸い込み、広がる余地のない空間の中で強力に膨張しました。過去の報告では、スポンジが徐々に液体を吸収して炎症を引き起こすため、同様の問題は10日から14日かけてゆっくりと発生していました。今回のケースでは、免疫反応による緩やかな反応ではなく、純粋に材料の物理的な膨張によって、わずか数時間のうちに損傷が発生しました。また、尿道カテーテルの存在が、本来であれば問題に気づかせるはずの膀胱のトラブルという兆候を隠す役割を果たしました。

報告書の著者らは、このような事態を防ぐために、外科医はこれらのスポンジの使い方を変えるべきだと提案しています。彼らは、この素材を脊柱管内に大きなままのシートとして残すべきではないと推奨しています。代わりに、素材を小さな破片に切り、空気をすべて取り除くために徹底的に浸し、使用前にしっかりと絞るべきであるとしています。最も重要なことは、出血が止まった後は、溶けて消えるのを待つのではなく、残ったスポлоンジを完全に除去することです。報告書は、脊椎手術の後に突然の脚の筋力低下が見られる場合、たとえ患者にカテーテルが留置されており膀胱保持の兆候を示せなくても、医師はこの種の膨張を直ちに疑うべきであると結論付けています。脅威の速度を認識し、迅速に行動して膨張した物質を取り除くことで、神経への深刻な損傷はしばしば可逆的となり、患者が歩行能力を取り戻すことを可能にするのです。