Gelfoam-Induced Acute Cauda Equina Syndrome Following L3–L5 Decompression and Instrumented Fusion: A Case Report

In de complexe architectuur van de menselijke wervelkolom vertrouwen chirurgen vaak op kleine, absorbeerbare sponsjes om bloedingen tijdens delicate operaties te stoppen. Deze sponsjes, gemaakt van een poreus gelatine-materiaal, zijn ontworpen om bloed en weefselvocht op te zuigen, waardoor het lichaam op natuurlijke wijze een stolsel kan vormen. Zodra het bloeden is gestopt, is de bedoeling dat de spons binnen enkele weken oplost, zonder enig spoor achter te laten. Omdat deze materialen effectief en over het algemeen veilig zijn, zijn ze een standaardinstrument in de spinale chirurgie, gebruikt om de zenuwen te beschermen terwijl de chirurg aan de botten werkt. De ruimte binnen de wervelkolom is echter ongelooflijk krap, volgepakt met bundels zenuwen die de beweging en sensatie in de benen en de blaas controleren. Wanneer een chirurg bot verwijdert om de druk op deze zenuwen te verlichten, creëert hij een nauwe tunnel waar zelfs een minuscule hoeveelheid extra materiaal aanzienlijke problemen kan veroorzaken. De medische gemeenschap wist al lang dat als deze sponsjes te veel opzwellen, ze op de zenuwen kunnen drukken, maar men dacht dat de timing en snelheid van een dergelijk evenement traag en voorspelbaar waren.

Een recente casusbeschrijving van een ziekenhuis in China daagt deze aanname uit, door een situatie te beschrijven waarin een standaard chirurgische spons binnen slechts twee uur na de operatie een plotselinge en ernstige neurologische crisis veroorzaakte. Het verhaal begint met een eenenzeventigjarige man die al vier jaar leed aan beenpijn en moeite met lopen. Zijn toestand was niet verbeterd door fysiotherapie of medicatie, dus besloten artsen een operatie uit te voeren om bot en ligamenten te verwijderen die op zijn spinale zenuwen drukten bij de onderrug. De operatie omvatte het verwijderen van delen van drie wervels en het installeren van metalen schroeven en staven om de wervelkolom te stabiliseren. Tijdens de procedure merkte de chirurg wat lichte bloeding op het oppervlak van de beschermende laag van het ruggenmerg op. Om dit te stoppen, werd een enkele, intacte laag van de gelatinespons direct over de zenuwen geplaatst. De laag was niet gedrenkt in een speciale vloeistof om lucht te verwijderen, noch werd deze in kleinere stukjes gesneden; het werd achtergelaten als een grote, droge mat.

Toen de patiënt uit de anesthesie kwam, leek hij aanvankelijk goed te gaan. Maar slechts twee uur later werd zijn rechterbeen plotseling zwak. Hij kon zijn knie niet optillen, zijn enkel niet bewegen of zijn tenen niet bewegen. De zwakte was zo ernstig dat de spieren in zijn been nauwelijks tegen de zwaartekracht in konden bewegen. Artsen realiseerden zich snel dat dit geen normale postoperatieve pijn was, maar een teken van acute compressie op de zenuwbundel aan de basis van de wervelkolom. Een scan van zijn onderrug toonde aan dat de metalen schroeven op de juiste positie zaten en dat er geen gebroken botten naar binnen drukten, maar dat er een vreemde massa tegen de zenuwen aan drukte. Omdat de patiënt een katheter had voor de afvoer van zijn blaas tijdens de operatie, konden de artsen niet vaststellen of hij niet kon plassen, wat een klassiek waarschuwingssignaal is bij dit type zenuwcompressie. Dit verborgen symptoom, gecombineet met de plotselinge zwakte, maakte de situatie direct lastig te diagnosticeren.

Het medische team voerde een spoedscan uit met behulp van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), die de werkelijke oorzaak onthulde: de gelatinespons had vocht uit de chirurgische plek geabsorbeerd en was opgezwollen als een ballon, waardoor een solide massa ontstond die de zenuwen stevig samenperste. De spons was zo snel uitgezet dat hij de nauwe ruimte vulde waar de zenuwen doorheen lopen, waardoor hun functie werd onderbroken. De patiënt moest onmiddellijk terug naar de operatiekamer. Toen de chirurgen de incisie openden, vonden zij dat de spons was veranderd in een grote, gelatineuze klont die de zenuwen omwikkelde van de derde tot de vijfde wervel. Zij verwijderden zorgvuldig de gehele massa en de omliggende bloedstolsels. Zodra de druk werd weggenomen, begon de toestand van de patiënt bijna onmiddellijk te verbeteren. Binnen twaalf uur was de kracht in zijn been voldoende hersteld om zijn spieren matig te kunnen bewegen, en zes weken later liep hij weer zonder hulp.

Deze casus benadrukt een specifieke en gevaarlijke manier waarop een routinematig chirurgisch instrument kan falen. De onderzoekers vonden dat de snelheid van de schade te wijten was aan de wijze waarop de spons werd gebruikt. Omdat de plaat intact en droog was achtergelaten, sloot het lucht op in de poriën. Wanneer het in contact kwam met de natte omgeving van de wervelkolom, zoog het razendsnel vocht op, waardoor het met grote kracht uitzette in een ruimte die niet kon meereiken. In eerdere rapporten gebeurden soortgelijke problemen langzaam, over een periode van tien tot veertien dagen, terwijl de spons geleidelijk vocht absorbeerde en ontstekingen veroorzaakte. In dit geval vond de schade plaats in een kwestie van uren, gedreven door de pure fysieke zwelling van het materiaal in plaats van een langzame immuunreactie. De aanwezigheid van de urinekatheter speelde ook een rol door de gebruikelijke signalen van blaasretentie te verbergen, wat de artsen anders wellicht eerder op het probleem had gewezen.

De auteurs van het rapport suggereren dat chirurgen de manier waarop zij deze sponsjes gebruiken moeten veranderen om dit in de toekomst te voorkomen. Zij bevelen aan dat het materiaal nooit als een grote, intacte plaat in het spinale kanaal moet worden achtergelaten. In plaats daarvan moet het in kleine stukjes worden gesneden, grondig worden gedrenkt om alle gevangen lucht te verwijderen, en worden uitgeknepen voordat het wordt gebruikt. Het belangrijkste is dat elk achtergebleven deel van de spons volledig moet worden verwijderd zodra het bloeden is gestopt, in plaats van het achter te laten om op te lossen. Het rapport concludeert dat wanneer een patiënt na een wervelkoloperatie plotselinge beenzwakte ervaart, artsen onmiddellijk moeten zoeken naar dit type zwelling, zelfs als de patiënt een katheter heeft en geen tekenen van blaasretentie vertoont. Door de snelheid van de dreiging te herkennen en snel te handelen door het opzwellende materiaal te verwijderen, kan de ernstige schade aan de zenuwen vaak worden omgekeerd, waardoor de patiënt zijn vermogen om te lopen terugkrijgt.