Gelfoam-Induced Acute Cauda Equina Syndrome Following L3–L5 Decompression and Instrumented Fusion: A Case Report

In der komplexen Architektur der menschlichen Wirbelsäule verlassen sich Chirurgen oft auf kleine, absorbierbare Schwämme, um Blutungen während empfindlicher Operationen zu stoppen. Diese Schwämme, die aus einem porösen Gelatine-Material bestehen, sind darauf ausgelegt, Blut und Gewebeflüssigkeit aufzusaugen, was dem Körper hilft, natürlich ein Blutgerinnsel zu bilden. Sobald die Blutung gestoppt ist, soll der Schwamm über einige Wochen hinweg zerfallen, ohne eine Spur zu hinterlassen. Da diese Materialien effektiv und im Allgemeinen sicher sind, sind sie ein Standardwerkzeug in der Wirbelsäulenchirurgie und werden eingesetzt, um die Nerven zu schützen, während der Chirurg an den Knochen arbeitet. Der Raum innerhalb der Wirbelsäule ist jedoch unglaublich eng und dicht gepackt mit Nervenbündeln, die die Bewegung und Empfindung in den Beinen sowie die Blasenfunktion steuern. Wenn ein Chirurg Knochen entfernt, um den Druck auf diese Nerven zu lindern, schafft er einen schmalen Tunnel, in dem selbst eine winzige Menge an zusätzlichem Material erhebliche Probleme verursachen kann. Die medizinische Fachwelt wusste schon lange, dass diese Schwämme, wenn sie zu stark anschwellen, auf die Nerven drücken können, doch die Zeitplanung und die Geschwindigkeit eines solchen Ereignisses wurden als langsam und vorhersehbar angesehen.

Ein kürzlich veröffentlichter Fallbericht aus einem Krankenhaus in China stellt diese Annahme infrage und beschreibt eine Situation, in der ein standardmäßiger chirurgischer Schwamm innerhalb von nur zwei Stunden nach der Operation eine plötzliche und schwere neurologische Krise verursachte. Die Geschichte beginnt mit einem einundsiebzigjährigen Mann, der seit vier Jahren unter Beinschmerzen und Gehschwierigkeiten litt. Da sich sein Zustand durch Physiotherapie oder Medikamente nicht verbessert hatte, entschieden sich die Ärzte für eine Operation, um Knochen und Bänder zu entfernen, die auf seine Spinalnerven im unteren Rücken drückten. Der Eingriff beinhaltete die Entfernung von Teilen von drei Wirbeln sowie das Einsetzen von Metallschrauben und Stangen, um die Wirbelsäule zu stabilisieren. Während des Eingriffs bemerkte der Chirurg eine leichte Blutung auf der Oberfläche der schützenden Hülle des Rückenmarks. Um dies zu stoppen, wurde ein einzelnes, unversehrtes Blatt des Gelatineschwamms direkt über den Nerven platziert. Das Blatt wurde nicht in einer speziellen Flüssigkeit getränkt, um Luft zu entfernen, noch wurde es in kleinere Stücke geschnitten; es wurde als eine große, trockene Matte hinterlassen.

Als der Patient aus der Narkose erwachte, schien er zunächst gesund zu sein. Doch nur zwei Stunden später wurde sein rechtes Bein plötzlich schwach. Er konnte sein Knie nicht heben, seinen Knöchel nicht bewegen und keine Zehen bewegen. Die Schwäche war so schwerwiegend, dass die Muskeln in seinem Bein kaum in der Lage waren, gegen die Schwerkraft anzukämpfen. Die Ärzte erkannten schnell, dass dies kein normaler postoperativer Schmerz war, sondern ein Zeichen für eine akute Kompression des Nervenbündels an der Basis der Wirbelsäule. Ein Scan seines unteren Rückens zeigte, dass die Metallschrauben in der korrekten Position waren und keine gebrochenen Knochen nach innen drückten, aber es gab eine seltsame Masse, die gegen die Nerven drückte. Da der Patient während der Operation einen Katheter zur Entleerung seiner Blase hatte, konnten die Ärzte nicht feststellen, ob er nicht urinieren konnte, was ein klassisches Warnzeichen für diese Art der Nervenkompression ist. Dieses verborgene Symptom, kombit mit der plötzlichen Schwäche, machte die Diagnose unmittelbar schwierig.

Das medizinische Team führte eine Notfalluntersuchung mittels Magnetresonanztomographie durch, die die wahre Ursache enthüllte: Der Gelatineschwamm hatte Flüssigkeit aus der Operationsstelle absorbiert und wie ein Ballon angeschwollen, wodurch er eine feste Masse bildete, die die Nerven fest zusammendrückte. Der Schwamm war so schnell expandiert, dass er den engen Raum ausfüllte, in dem die Nerven verlaufen, und deren Funktion unterbrach. Der Patient wurde sofort zurück in den Operationssaal gebracht. Als die Chirurgen den Einschnitt öffneten, fanden sie, dass der Schwamm zu einem großen, gelatinösen Klumpen geworden war, der die Nerven vom dritten bis zum fünften Wirbel umschloss. Sie entfernten vorsichtig die gesamte Masse und die umliegenden Blutgerinnsel. Sobald der Druck nachließ, begann sich der Zustand des Patienten fast sofort zu verbessern. Innerhalb von zwölf Stunden hatte die Kraft in seinem Bein so weit zurückgekehrt, dass er seine Muskeln moderat bewegen konnte, und sechs Wochen später ging er wieder ohne Hilfe spazieren.

Dieser Fall verdeutlicht eine spezifische und gefährliche Art und Weise, wie ein routinemäßiges chirurgisches Werkzeug versagen kann. Die Forscher fanden heraus, dass die Geschwindigkeit des Schadens auf die Art und Weise zurückzuführen war, wie der Schwamm verwendet wurde. Da das Blatt als Ganzes und trocken hinterlassen wurde, schloss es Luft in seinen Poren ein. Als es mit der feuchten Umgebung der Wirbelsäule in Berührung kam, sog es rasch Flüssigkeit auf und expandierte mit großer Kraft in einem Raum, der sich nicht dehnen konnte. In früheren Berichten traten ähnliche Probleme langsam über zehn bis vierzehn Tage auf, da der Schwamm allmählich Flüssigkeit absorbierte und eine Entzündung verursachte. In diesem Fall geschah der Schaden innerhalb weniger Stunden, angetrieben rein durch das physische Anschwellen des Materials statt durch eine langsame Immunreaktion. Das Vorhandensein des Blasenkatheters spielte ebenfalls eine Rolle, indem er das übliche Anzeichen von Blasenproblemen verbarg, das die Ärzte sonst früher hätten aufmerksam gemacht.

Die Autoren des Berichts schlagen vor, dass Chirurgen die Verwendung dieser Schwämme ändern sollten, um dies zu verhindern. Sie empfehlen, dass das Material niemals als großes, unversehrtes Blatt im Spinalkanal hinterlassen werden sollte. Stattdessen sollte es in winzige Stücke geschnitten, gründlich getränkt werden, um alle eingeschlossene Luft zu entfernen, und vor der Verwendung ausgedrückt werden. Vor allem sollte jeder verbleibende Schwamm vollständig entfernt werden, sobald die Blutung gestoppt ist, anstatt ihn zum Zerfallen zurückzulassen. Der Bericht schließt damit, dass Ärzte, wenn ein Patient nach einer Wirbelsäulenoperation eine plötzliche Beinschwäche zeigt, sofort nach dieser Art von Schwellung suchen müssen, selbst wenn der Patient einen Katheter hat und keine Anzeichen einer Harnverhaltung zeigen kann. Durch das Erkennen der Geschwindigkeit der Bedrohung und das schnelle Handeln zur Entfernung des schwellenden Materials kann der schwere Schaden an den Nerven oft rückgängig gemacht werden, was es dem Patienten ermöglicht, seine Gehfähigkeit zurückzugewinnen.