Comparison of direct and indirect epiglottis lifting techniques using the McGRATH TM MAC video laryngoscope on the incidence of intubation-related complications: a randomized controlled trial
Questo studio randomizzato controllato multicentrico ha rilevato che, sebbene il sollevamento diretto dell'epiglottide con il videolaringoscopio McGRATH™ MAC abbia ridotto la necessità di manipolazione laringea esterna, non ha alterato significativamente l'incidenza complessiva delle complicazioni legate all'intubazione rispetto al sollevamento indiretto, sebbene sia stato associato a un rischio specifico di spostamento epiglottico.
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Ogni volta che un paziente viene sottoposto ad anestesia generale, un medico deve inserire un tubo respiratorio nella trachea. Per farlo, ha bisogno di una visione chiara delle corde vocali, che si trovano nascoste dietro una piccola valvola di cartilagine a forma di foglia chiamata epiglottide. Per decenni, i medici hanno usato una lama metallica dritta per sollevare questa valvola e spostarla dalla via di mezzo, una tecnica che richiedeva l'allineamento perfetto di bocca, gola e trachea in una linea retta. Oggi, molti medici utilizzano videolaringoscopi, dispositivi dotati di una piccola telecamera sulla punta che permette di vedere le corde vocali su uno schermo senza la necessità di un allineamento perfetto. Questa tecnologia ha reso l'intubazione più sicura e di successo per la maggior parte dei pazienti. Tuttavia, anche con una telecamera, il medico deve comunque decidere come sollevare quella testarda valvola epiglottidea. Può scegliere di agganciare la lama sotto la valvola e tirarla su direttamente, oppure può posizionare la lama nella piccola valle proprio davanti alla valvola e usare questa leva per sollevarla indirettamente. Sebbene il metodo diretto sia noto per offrire una visione più chiara delle corde vocali, nessuno sapeva con certezza se questa maggiore visibilità comportasse un costo nascosto, come un maggior numero di lesioni alla gola o ai denti.
Un team di ricercatori di due università mediche in Giappone si è posto l'obiettivo di rispondere a questa domanda osservando cosa accadeva quando i medici utilizzavano questi due diversi metodi di sollevamento. Hanno reclutato quasi mille pazienti adulti programmati per interventi chirurgici elettivi che necessitavano di un tubo respiratorio. I pazienti sono stati assegnati casualmente a uno di due gruppi: uno in cui il medico utilizzava la tecnica di sollevamento diretta, posizionando la lama sotto l'epiglottide, e un altro in cui veniva utilizzata la tecnica indiretta, posizionando la lama nella valle davanti ad essa. I medici che eseguivano le procedure variavano da anestesisti esperti certificati a specializzandi ancora in formazione, garantendo che i risultati riflettessero la pratica del mondo reale. I ricercatori hanno poi osservato attentamente ogni segno di problemi, monitorando una vasta gamma di potenziali complicazioni, tra cui mal di gola, raucedine, bassi livelli di ossigeno durante la procedura, danni ai denti o l'epiglottide stessa che si ripiegava o veniva spostata.
Lo studio ha rilevato che, nel complesso, i due metodi erano sorprendentemente simili in termini di sicurezza. Quando i ricercatori hanno combinato tutte le possibili complicazioni in una singola misura, circa il 43 percento dei pazienti nel gruppo di sollevamento diretto ha presentato almeno un problema, rispetto al 42 percento nel gruppo di sollevamento indiretto. Questa differenza era così piccola che poteva facilmente essere dovuta al caso piuttosto che a un effetto reale della tecnica. I problemi più comuni in entrambi i gruppi erano mal di gola lieve e raucedine, che si sono verificati in circa un quarto di tutti i pazienti indipendentemente dal metodo utilizzato. Problemi più gravi come danni ai denti o bassi livelli di ossigeno sono stati molto rari e si sono verificati allo stesso basso tasso in entrambi i gruppi. Ciò suggerisce che, per il paziente medio, nessuno dei due metodi è significativamente più pericoloso dell'altro per quanto riguarda il rischio complessivo di lesioni.
Tuttove, lo studio ha fatto emergere una distinzione netta tra i due approcci. La tecnica di sollevamento diretta, in cui la lama passa sotto l'epiglottide, rendeva più facile per i medici vedere le corde vocali, il che significava che dovevano applicare pressione esterna sul collo del paziente per aiutare a guidare il tubo circa la metà delle volte rispetto al metodo indiretto. Ma questo vantaggio comportava un compromesso specifico: l'epiglottide si è ripiegata o spostata in circa il 4,5 percento dei casi di sollevamento diretto, mentre non è mai accaduto nel gruppo indiretto. Nel gruppo indiretto, la valvola è rimasta nella sua posizione normale. Quando la valvola si è ripiegata nel gruppo diretto, i medici sono stati in grado di vederla sullo schermo del video, riposizionare la lama e correggere il problema prima di inserire il tubo. I ricercatori hanno osservato che, sebbene questo spostamento sia un rischio unico del metodo diretto, è qualcosa che un medico attento può individuare e correggere immediatamente.
I risultati si sono dimostrati validi in ogni ambito, sia che il medico che eseguiva l'intubazione fosse un esperto senior o un tirocinante. Lo studio non ha trovato che una tecnica fosse universalmente migliore o peggiore per ogni tipo di medico. Il punto principale è che entrambi i metodi sono sicuri per l'uso di routine, ma offrono esperienze diverse al medico. Il metodo diretto offre una visione più chiara e una minore necessità di manipolazione esterna del collo, ma richiede che il medico sia vigile sulla posizione dell'epiglottide per assicurarsi che non si ripieghi. Il metodo indiretto evita questo specifico rischio di ripiegamento, ma può richiedere più assistenza esterna per ottenere una buona visuale. In definitiva, la scelta tra i due dipende dalla preferenza e dall'abilità del medico, poiché nessuno dei due approcci sembra causare significativamente più danni al paziente rispetto all'altro.
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