Comparison of direct and indirect epiglottis lifting techniques using the McGRATH TM MAC video laryngoscope on the incidence of intubation-related complications: a randomized controlled trial
Este ensayo controlado aleatorizado multicéntrico encontró que, si bien la elevación directa de la epiglotis con el videolaringoscopio McGRATH™ MAC redujo la necesidad de manipulación laríngea externa, no alteró significativamente la incidencia global de complicaciones relacionadas con la intubación en comparación con la elevación indirecta, aunque se asoció con un riesgo específico de desplazamiento epiglótico.
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Cada vez que un paciente se somete a anestesia general, un médico debe asegurar un tubo de respiración en su tráquea. Para hacer esto, necesitan una visión clara de las cuerdas vocales, que se encuentran ocultas detrás de una pequeña solapa de cartílago con forma de hoja llamada epiglotis. Durante décadas, los médicos usaron una hoja de metal recta para levantar esta solapa y despejar el camino, una técnica que requería alinear la boca, la garganta y la tráquea en una línea recta perfecta. Hoy en día, muchos médicos usan laringoscopios de video, dispositivos con una pequeña cámara en la punta que les permiten ver las cuerdas vocales en una pantalla sin necesidad de esa alineación perfecta. Esta tecnología ha hecho que la intubación sea más segura y exitosa para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, incluso con una cámara, el médico todavía tiene que decidir cómo levantar esa obstinada solapa de la epiglotis. Pueden o bien enganchar la hoja debajo de la solapa y tirar de ella directamente hacia arriba, o pueden colocar la hoja en el pequeño valle justo delante de la solapa y usar ese apalancamiento para levantarla indirectamente. Aunque se sabe que el método directo ofrece una visión más clara de las cuerdas vocales, nadie sabía con certeza si esa visibilidad adicional venía con un costo oculto, como más lesiones en la garganta o los dientes.
Un equipo de investigadores de dos universidades médicas en Japón se propuso responder a esta pregunta observando qué sucede cuando los médicos utilizan estos dos métodos diferentes de levantamiento. Reclutaron a casi mil pacientes adultos programados para cirugía electiva que necesitaban un tubo de respiración. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: uno donde el médico utilizó la técnica de levantamiento directo, colocando la hoja debajo de la epiglotis, y otro donde el médico utilizó la técnica indirecta, colocando la hoja en el valle frente a ella. Los médicos que realizaron los procedimientos variaban desde anestesiólogos certificados con experiencia hasta residentes que aún estaban en formación, asegurando que los resultados reflejaran la práctica del mundo real. Los investigadores luego observaron de cerca cualquier signo de problemas, buscando una amplia gama de posibles complicaciones, incluyendo dolor de garganta, ronquera, niveles bajos de oxígeno durante el procedimiento, daño en los dientes o que la propia epiglotis se doblara o se desplazara.
El estudio encontró que, en general, los dos métodos eran notablemente similares en términos de seguridad. Cuando los investigadores combinaron todas las posibles complicaciones en una sola medida, aproximadamente el 43 por ciento de los pacientes en el grupo de levantamiento directo experimentaron al menos un problema, en comparación con el 42 por ciento en el grupo indirecto. Esta diferencia fue tan pequeña que fácilmente podría deberse al azar en lugar de a un efecto real de la técnica. Los problemas más comunes en ambos grupos fueron dolores de garganta leves y ronquera, que ocurrieron en aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes independientemente del método utilizado. Problemas graves como daños en los dientes o niveles bajos de oxígeno fueron muy raros y ocurrieron con la misma tasa baja en ambos grupos. Esto sugiere que, para el paciente promedio, ninguno de los métodos es significativamente más peligroso que el otro en cuanto al riesgo general de lesión.
Sin embargo, el estudio sí descubrió una diferencia distintiva entre los dos enfoques. La técnica de levantamiento directo, donde la hoja pasa por debajo de la epiglotis, facilitó que los médicos vieran las cuerdas vocales, lo que significó que necesitaron aplicar presión externa al cuello del paciente para ayudar a guiar el tubo aproximadamente la mitad de las veces que con el método indirecto. Pero esta ventaja vino con un compromiso específico: la epiglotis se dobló o se desplazó en aproximadamente el 4.5 por ciento de los casos de levantamiento directo, mientras que esto nunca sucedió en el grupo indirecto. En el grupo indirecto, la solapa se mantuvo en su posición normal. Cuando la solapa se dobló en el grupo directo, los médicos pudieron verla en la pantalla de video, reposicionar la hoja y corregir el problema antes de insertar el tubo. Los investigadores señalaron que, si bien este desplazamiento es un riesgo único del método directo, es algo que un médico cuidadoso puede detectar y corregir inmediatamente.
Los resultados se mantuvieron constantes en todos los ámbitos, ya fuera que el médico que realizaba la intubación fuera un experto sénior o un aprendiz. El estudio no encontró que una técnica fuera universalmente mejor o peor para cada tipo de médico. La principal conclusión es que ambos métodos son seguros para el uso de rutina, pero ofrecen experiencias diferentes para el médico. El método directo ofrece una visión más clara y menos necesidad de manipulación externa del cuello, pero requiere que el médico esté vigilante sobre la posición de la epiglotis para asegurar que no se doble. El método indirecto evita ese riesgo específico de plegado, pero puede requerir más ayuda externa para obtener una buena visión. En última instancia, la elección entre los dos depende de la preferencia y la habilidad del médico, ya que ninguno de los enfoques parece causar significativamente más daño al paciente que el otro.
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