The Post-COVID Shift in Global Health Expenditure and Financing: Evidence from a 193-Country Panel, 2010–2023
Utilizzando un panel di 193 paesi dal 2010 al 2023, questo studio dimostra che il periodo post-COVID ha innescato un cambiamento persistente e statisticamente significativo nel finanziamento della salute globale, caratterizzato da un forte aumento della spesa sanitaria pubblica pro capite e da un declino relativo delle quote di spesa diretta delle famiglie — particolarmente nelle nazioni ad alto reddito — piuttosto che da un mero picco transitorio o da un trend preesistente.
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Ogni nazione tiene un registro di quanto spende per mantenere in salute la propria popolazione, tracciando il conto totale come una fetta del prodotto interno lordo complessivo del paese. Questa fetta, nota come spesa sanitaria in percentuale del PIL, è un segno vitale delle priorità di una società e della sua capacità di pagare le cure. Per decenni, economisti e funzionari della sanità pubblica hanno osservato questo numero salire lentamente, spinto dall'invecchiamento della popolazione e dal costo crescente delle nuove tecnologie mediche. Ma all'inizio del 2020, il mondo ha affrontato uno shock improvviso e condiviso: una pandemia globale che ha richiesto un massiccio e immediato afflusso di fondi per test, vaccini e assistenza ospedaliera. La domanda che è rimasta sospesa da quando la fase acuta della crisi è passata è se quel picco sia stato solo un aumento temporaneo — un'emergenza fiscale svanita una volta ritirati il pericolo — o se abbia alterato permanentemente la base di quanto il mondo spende per la salute e, cosa forse più importante, chi paga il conto.
Un ricercatore dell'Istituto Indiano di Tecnologia di Kharagpur, Kunal Dhanda, si è posto l'obiettivo di rispondere a questo quesito esaminando i registri finanziari di 193 paesi in un periodo di quattordici anni, dal 2010 al 2023. Poiché la pandemia ha colpito ogni nazione all'incirca nello stesso momento, non esisteva un "gruppo di controllo" di paesi non colpiti con cui confrontarsi, rendendo l'analisi difficile. Invece di cercare un confronto perfetto, il ricercatore ha trattato la pandemia come un evento globale e ha cercato una netta rottura nei dati, chiedendosi se le abitudini di spesa del mondo fossero cambiate in un modo che non potesse essere spiegato dai lenti e costanti aumenti che stavano già avvenendo prima dell'arrivo del virus. Lo studio ha anche cercato di diradare una specifica confusione: quando la quota di costi sanitari pagata dai governi aumenta, significa che le famiglie pagano meno, o significa semplicemente che l'intero fondo di denaro è cresciuto così velocemente che la fetta del governo sembra più grande anche se la fetta delle famiglie sta crescendo?
L'analisi rivela che la pandemia ha effettivamente lasciato un segno duraturo sulla spesa sanitaria globale. Quando il ricercatore ha confrontato gli anni successivi al 2019 con quelli precedenti, i dati hanno mostrato un salto netto e persistente nella spesa. Nel periodo immediatamente successivo alla crisi, la spesa sanitaria è aumentata bruscamente e, sebbene sia parzialmente rientrata con il diminuire dell'emergenza, non è tornata ai livelli pre-pandemia. Nel 2022 e nel 2023, i paesi spendevano ancora significativamente di più per la salute rispetto alle proprie economie rispetto a un decennio prima. Per garantire che non si trattasse solo di una continuazione della lenta deriva ascendente esistente prima del virus, il ricercatore ha costruito un rigoroso modello controfattuale. Questo modello prendeva la tendenza di spesa di ciascun paese dal 2010 al 2019, tracciava una linea retta attraverso quegli anni e proiettava dove quella linea sarebbe andata se la pandemia non fosse mai avvenuta. Quando la spesa reale dal 2020 al 2023 è stata confrontata con questa linea proiettata, è rimasta una lacuna. La spesa reale era circa lo 0,37 punti percentuali di PIL superiore a quanto previsto dalla tendenza pre-pandemica. Questo divario è statisticamente significativo, il che significa che è altamente improbabile che si tratti di una fluttuazione casuale.
Per testare la forza di questo risultato, il ricercatore ha eseguito un controllo rigoroso spesso utilizzato nella ricerca ad alto rischio: un test di permutazione. Immaginate di prendere i dieci anni di dati precedenti alla pandemia e di scegliere casualmente quattro di essi per far finta che fossero gli anni "post-pandemia". Se il ricercatore avesse fatto questo centinaia di volte, cercando un falso "salto" nei dati, i risultati si sarebbero raggruppati intorno allo zero, mostrando nessun vero balzo. Tuttavia, quando il ricercatore ha guardato i quattro anni effettivi della pandemia, il salto nella spesa è stato così grande da cadere completamente al di fuori dell'intervallo di qualsiasi combinazione casuale di anni pre-pandemici. In effetti, il vero salto era più del doppio del più grande salto falso che il ricercatore avrebbe potuto fabbricare dai dati precedenti. Ciò conferma che il picco del 2020 è stata una vera discontinuità, non solo un artefatto della deriva dei dati nel tempo.
La storia di chi paga questo aumento della spesa è più sfumata di quanto suggeriscano i numeri dei titoli di testa. I dati mostrano un chiaro cambiamento nel mix di finanziamento: la quota di costi sanitari coperti dai governi è aumentata di circa 2,4 punti percentuali, mentre la quota pagata direttamente dalle famiglie di tasca propria è diminuita di una quantità simile. A prima vista, ciò potrebbe suggerire che i governi abbiano assorbito l'onere e protetto le famiglie dal costo. Tuttavia, quando il ricercatore ha convertito queste quote in importi monetari reali per persona, è emersa una realtà diversa. Sia la spesa governativa che la spesa delle famiglie sono aumentate in termini assoluti. La spesa governativa per persona è aumentata di quasi 195 dollari USA, mentre la spesa delle famiglie per persona è aumentata anch'essa, sebbene in modo più modesto, di circa 27 dollari. Il motivo per cui la quota delle famiglie è diminuita è che l'importo totale speso per la salute è cresciuto così rapidamente che il contributo del governo è cresciuto circa sette volte più velocemente del contributo delle famiglie. Le famiglie non hanno pagato meno; hanno semplicemente pagato una parte minore di un conto totale molto più grande.
Questo spostamento nel finanziamento, tuttavia, non è stato percepito equamente in tutto il mondo. I dati indicano che il passaggio verso l'assistenza sanitaria finanziata dai governi è stato concentrato nei paesi a medio e alto reddito, dove i governi avevano lo spazio fiscale per espandere rapidamente i propri bilanci. In queste nazioni più ricche, la quota di costi sanitari pagata dalle famiglie è scesa significativamente. Al contrario, nei paesi a basso reddito non è stata rilevata alcuna variazione statisticamente significativa nel loro mix di finanziamento. In queste nazioni più povere, le famiglie hanno continuato a farsi carico di circa il 43 percento dei costi sanitari, un onere che è rimasto ostinatamente alto e invariato dalla pandemia. Per circa tre paesi su dieci dello studio, la spesa delle famiglie per persona non è affatto aumentata, ma per la maggioranza è aumentata, sebbene a un ritmo più lento rispetto alla spesa governativa.
La traiettoria della spesa racconta una storia di un picco seguito da un parziale declino. L'aumento più drammatico è avvenuto esattamente nel 2020, con un forte balzo nella spesa rispetto all'anno precedente. Negli anni immediatamente successivi, il tasso di crescita è rallentato e la spesa ha iniziato a scendere leggermente, ma non è tornata al livello di base. Entro il 2023, il livello di spesa rimaneva elevato, stabilizzandosi su un nuovo plateau più alto. Questo schema suggerisce che, sebbene parte della spesa sia stata una risposta emergenziale temporanea che da allora è diminuita, una parte dell'aumento rappresenta un'espansione duratura della capacità o dei diritti del sistema sanitario che è persistita. La ricerca conclude che la pandemia ha coinciso con un aumento reale e persistente della spesa sanitaria globale e con uno spostamento verso il finanziamento pubblico, ma questo spostamento è stato un privilegio delle nazioni più ricche. Per i paesi più poveri del mondo, la pandemia non ha protetto duramente le famiglie dai costi sanitari, né ha alterato fondamentalmente la pesante dipendenza dai pagamenti diretti che definisce i loro sistemi sanitari.
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