The Post-COVID Shift in Global Health Expenditure and Financing: Evidence from a 193-Country Panel, 2010–2023
Unter Verwendung eines Panels aus 193 Ländern aus den Jahren 2010–2023 zeigt diese Studie, dass die Post-COVID-Periode einen anhaltenden, statistisch signifikanten Wandel in der globalen Gesundheitsfinanzierung ausgelöst hat, der durch einen starken Anstieg der staatlichen Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben und einen relativen Rückgang der Anteile aus Eigenleistungen – insbesondere in Ländern mit hohem Einkommen – gekennzeichnet ist, anstatt lediglich einen vorübergehenden Anstieg oder einen bereits bestehenden Trend darzustellen.
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Jede Nation führt ein Kassenbuch darüber, wie viel sie ausgibt, um ihre Menschen gesund zu halten, und verfolgt die Gesamtrechnung als einen Anteil am gesamten wirtschaftlichen Ertrag des Landes. Dieser Anteil, bekannt als Gesundheitsausgaben als Prozentsatz des Bruttoinlandsprodukts, ist ein Vitalzeichen für die Prioritäten einer Gesellschaft und ihre Fähigkeit, die Versorgung zu bezahlen. Jahrzehntelang haben Ökonomen und Experten des öffentlichen Gesundheitswesens beobachtet, wie diese Zahl langsam nach oben driftete, angetrieben durch alternde Bevölkerungen und die steigenden Kosten neuer medizinischer Technologien. Doch Anfang 2020 sah sich die Welt einem plötzlichen, gemeinsamen Schock gegenüber: einer globalen Pandemie, die eine sofortige, massive Injektion von Mitteln für Tests, Impfstoffe und Krankenhausversorgung erforderte. Die Frage, die seit dem Abklingen der akuten Phase der Krise fortbesteht, ist, ob dieser Anstieg lediglich ein vorübergehender Spitzenwert war – ein fiskalischer Notfall, der verblasste, sobald die Gefahr zurückging – oder ob er die Basis dessen, wie viel die Welt für Gesundheit ausgibt, und vielleicht noch wichtiger, wer die Rechnung bezahlt, dauerhaft verändert hat.
Ein Forscher am Indian Institute of Technology Kharagpur, Kunal Dhanda, machte sich daran, dies zu beantworten, indem er die Finanzunterlagen von 193 Ländern über einen vierzehnjährigen Zeitraum von 2010 bis 2023 untersuchte. Da die Pandemie jedes Land zu etwa der gleichen Zeit traf, gab es keine „Kontrollgruppe“ unbetroffener Länder zum Vergleich, was die Analyse schwierig machte. Anstatt zu versuchen, einen perfekten Vergleich zu finden, behandelte der Forscher die Pandemie als ein globales Ereignis und suchte nach einem deutlichen Bruch in den Daten; er fragte, ob sich die Gesundheitsausgaben der Welt in einer Weise verändert hatten, die nicht durch die langsamen, stetigen Aufwärtstrends erklärt werden konnte, die bereits vor der Ankunft des Virus stattfanden. Die Studie versuchte auch, eine spezifische Verwirrung zu entwirren: Wenn der Anteil der Gesundheitskosten, die von Regierungen getragen werden, steigt, bedeutet das, dass Haushalte weniger bezahlen, oder bedeutet es einfach, dass der gesamte Topf an Geld so schnell gewachsen ist, dass der Anteil der Regierung größer aussieht, selbst wenn der Anteil der Haushalte ebenfalls wächst?
Die Analyse zeigt, dass die Pandemie in der Tat Spuren in den globalen Gesundheitsausgaben hinterlassen hat. Als der Forscher die Jahre nach 2019 mit den Jahren vor dem Vergleich setzte, zeigten die Daten einen klaren, anhaltenden Sprung in den Ausgaben. In der unmittelbaren Folge der Krise schossen die Gesundheitsausgaben in die Höhe, und obwohl sie etwas zurückgingen, als die Notlage nachließ, erreichten sie nicht wieder ihr Niveau vor der Pandemie. Im Jahr 2022 und 2023 gaben die Länder im Verhältnis zu ihren Volkswirtschaften immer noch deutlich mehr für Gesundheit aus als noch vor einem Jahrzehnt. Um sicherzustellen, dass dies nicht nur eine Fortsetzung des langsamen Aufwärtstrends war, der bereits vor dem Virus existierte, konstruierte der Forscher ein strenges Kontrafaktualitätsmodell. Dieses Modell nahm den Trend der Gesundheitsausgaben eines jeden Landes von 2010 bis 2019, zog eine gerade Linie durch diese Jahre und projizierte, wohin diese Linie geführt hätte, wenn die Pandemie nie stattgefunden hätte. Als die tatsächlichen Ausgaben von 2020 bis 2023 mit dieser projizierten Linie verglichen wurden, blieb eine Lücke. Die tatsächlichen Ausgaben lagen etwa 0,37 Prozentpunkte des BIP höher als das, was der Trend vor der Pandemie vorhergesagt hätte. Diese Lücke ist statistisch signifikant, was bedeutet, dass es höchst unwahrscheinlich ist, dass es sich um eine zufällige Schwankung handelt.
Um die Stärke dieses Befundes zu testen, führte der Forscher eine rigorose Prüfung durch, die oft in der Hochrisikoforschung verwendet wird: einen Permutationstest. Stellen Sie sich vor, man nimmt die zehn Jahre an Daten vor der Pandemie und wählt zufällig vier davon aus, um so zu tun, als wären dies die „Post-Pandemie“-Jahre. Wenn der Forscher dies hunderte Male tun würde, um nach einem künstlichen „Bruch“ in den Daten zu suchen, würden die Ergebnisse um Null clustern und keinen echten Sprung aufzeigen. Als der Forscher jedoch die tatsächlichen vier Jahre der Pandemie betrachtete, war der Sprung in den Ausgaben so groß, dass er vollständig außerhalb des Bereichs jeder möglichen zufälligen Kombination von Vor-Pandemie-Jahren lag. Tatsächlich war der reale Sprung mehr als doppelt so groß wie der größte künstliche Sprung, den der Forscher aus den früheren Daten hätte konstruieren können. Dies bestätigt, dass der Anstieg im Jahr 2020 eine echte Diskontinuität war und nicht nur ein Artefakt des Aufwärtsdrifts der Daten über die Zeit.
Die Geschichte darüber, wer für diese erhöhten Ausgaben aufkommt, ist nuancierter, als es die Schlagzeilen vermuten lassen. Die Daten zeigen eine klare Verschiebung in der Finanzierungsmischung: Der Anteil der Gesundheitskosten, der von Regierungen gedeckt wird, stieg um etwa 2,4 Prozentpunkte, während der Anteil, der direkt von Haushalten aus eigener Tasche gezahlt wird, um einen ähnlichen Betrag sank. Auf den ersten Blick könnte dies darauf hindeuten, dass die Regierungen die Last absorbiert und die Familien vor den Kosten geschützt haben. Doch als der Forscher diese Anteile in tatsächliche Dollarbeträge pro Person umrechnete, zeichnete sich ein anderes Bild ab. Sowohl die Staatsausgaben als auch die Haushaltsausgaben stiegen in absoluten Zahlen an. Die Staatsausgaben pro Kopf stiegen um fast 195 US-Dollar, während die Haushaltsausgaben pro Kopf ebenfalls stiegen, wenn auch moderater, um etwa 27 US-Dollar. Der Grund, warum der Anteil der Haushalte sank, war, dass der gesamte Betrag, der für Gesundheit ausgegeben wurde, so schnell wuchs, dass der Beitrag der Regierung etwa siebenmal schneller wuchs als der Beitrag der Haushalte. Die Haushalte zahlten nicht weniger; sie zahlten lediglich einen kleineren Teil einer viel größeren Gesamtrechnung.
Diese Verschiebung der Finanzierung wurde jedoch nicht überall auf der Welt gleichermaßen gespürt. Die Daten deuten darauf hin, dass die Bewegung hin zu staatlich finanzierten Gesundheitsleistungen auf Länder mit mittlerem und hohem Einkommen konzentriert war, in denen die Regierungen den fiskalischen Spielraum hatten, ihre Budgets schnell zu erweitern. In diesen wohlhabenderen Nationen sank der Anteil der Gesundheitskosten, die von den Haushalten getragen werden, signifikant. Im Gegensatz dazu sahen in Ländern mit niedrigem Einkommen keine statistisch nachweisbare Änderung in ihrer Finanzierungsmischung. In diesen ärmeren Nationen trugen die Haushalte weiterhin etwa 43 Prozent der Gesundheitskosten, eine Belastung, die unverändert hoch blieb und durch die Pandemie nicht beeinflusst wurde. Für etwa drei von zehn Länder in der Studie stiegen die Haushaltsausgaben pro Kopf überhaupt nicht an, aber für die Mehrheit stiegen sie tatsächlich an, wenn auch in einem langsameren Tempo als die Staatsausgaben.
Der Verlauf der Ausgaben erzählt die Geschichte eines Spitzenwertes, gefolgt von einem teilweisen Abklingen. Der dramatischste Anstieg ereignete sich genau im Jahr 2020, mit einem scharfen Sprung der Ausgaben im Vergleich zum Vorjahr. In den Jahren unmittelbar nach der Krise verlangsamte sich die Wachstumsrate, und die Ausgaben begannen wieder leicht zu sinken, erreichten aber nicht das Ausgangsniveau. Bis 2023 blieb das Ausgabenniveau erhöht und pendelte sich auf einem neuen, höheren Plateau ein. Dieses Muster deutet darauf hin, dass, während ein Teil der Ausgaben eine vorübergehende Notfallreaktion war, die inzwischen abgeklungen ist, ein Teil des Anstiegs eine dauerhafte Erweiterung der Kapazitäten oder Ansprüche des Gesundheitssystems darstellt, die fortbesteht. Die Forschung kommt zu dem Schluss, dass die Pandemie mit einem realen, anhaltenden Anstieg der weltweiten Gesundheitsausgaben und einer Verschiebung hin zur öffentlichen Finanzierung einherging, aber diese Verschiebung ein Privileg wohlhabenderer Nationen war. Für die ärmsten Länder der Welt schützte die Pandemie die Haushalte nicht dauerhaft vor den Gesundheitskosten und veränderte auch nicht grundlegend die starke Abhängigkeit von Zuzahlungen aus eigener Tasche, die ihre Gesundheitssysteme definiert.
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