The Post-COVID Shift in Global Health Expenditure and Financing: Evidence from a 193-Country Panel, 2010–2023
En utilisant un panel de 193 pays sur la période 2010–2023, cette étude démontre que la période post-COVID a déclenché un changement persistant et statistiquement significatif dans le financement mondial de la santé, caractérisé par une hausse marquée des dépenses de santé publiques par habitant et une baisse relative des parts de reste à charge — particulièrement dans les pays à revenu élevé — plutôt qu'un simple pic transitoire ou une tendance préexistante.
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Chaque nation tient un registre de ce qu'elle dépense pour maintenir la santé de sa population, suivant la facture totale comme une part de la production économique globale du pays. Cette part, connue sous le nom de dépenses de santé en pourcentage du produit intérieur brut, est un signe vital des priorités d'une société et de sa capacité à financer les soins. Depuis des décennies, les économistes et les responsables de la santé publique observent ce chiffre augmenter lentement, poussé par le vieillissement des populations et le coût croissant des nouvelles technologies médicales. Mais au début de l'année 2020, le monde a fait face à un choc soudain et partagé : une pandémie mondiale qui a exigé une injection immédiate et massive de fonds pour les tests, les vaccins et les soins hospitaliers. La question qui persiste depuis que la phase aiguë de la crise est passée est de savoir si cette poussée n'était qu'un pic temporaire — une urgence fiscale qui s'est dissipée une fois le danger écarté — ou si elle a durablement modifié la base de ce que le monde dépense pour la santé et, plus important encore, de qui règle la note.
Un chercheur de l'Institut indien de technologie de Kharagpur, Kunal Dhanda, s'est donné pour mission de répondre à cela en examinant les registres financiers de 193 pays sur une période de quatorze ans, de 2010 à 2023. Comme la pandémie a frappé chaque nation à peu près au même moment, il n'y avait pas de « groupe témoin » de pays non affectés pour comparer, ce qui rendait l'analyse difficile. Au lieu de chercher une comparaison parfaite, le chercheur a traité la pandémie comme un événement mondial et a cherché une rupture distincte dans les données, demandant si les habitudes de dépenses mondiales avaient changé d'une manière qui ne pouvait être expliquée par les tendances de croissance lente et régulière qui existaient déjà avant l'arrivée du virus. L'étude visait également à démêler une confusion spécifique : lorsque la part des coûts de santé payée par les gouvernements augmente, cela signifie-t-il que les ménages paient moins, ou cela signifie-t-il simplement que l'enveloppe totale de l'argent a tellement augmenté que la part du gouvernement semble plus grande, même si la part des ménages augmente également ?
L'analyse révèle que la pandémie a effectivement laissé une empreinte durable sur les dépenses de santé mondiales. Lorsque le chercheur a comparé les années postérieures à 2019 aux années antérieures, les données ont montré un bond clair et persistant des dépenses. Dans la suite immédiate de la crise, les dépenses de santé ont bondi, et bien qu'elles aient légèrement reculé à mesure que l'urgence s'apaisait, elles ne sont pas revenues à leur niveau pré-pandémique. En 2022 et 2023, les pays dépensaient toujours nettement plus pour la santé par rapport à leurs économies qu'ils ne l'avaient fait une décennie auparavant. Pour s'assurer qu'il ne s'agissait pas seulement de la continuation de la lente dérive ascendante qui existait avant le virus, le chercheur a construit un modèle contrefactuel strict. Ce modèle prenait la tendance de dépenses de chaque pays de 2010 à 2019, traçait une ligne droite à travers ces années, et projetait là où cette ligne serait allée si la pandémie n'avait jamais eu lieu. Lorsque les dépenses réelles de 2020 à 2023 ont été comparées à cette ligne projetée, un écart subsistait. Les dépenses réelles étaient d'environ 0,37 point de pourcentage du PIB plus élevées que ce que la tendance pré-pandémique aurait prédit. Cet écart est statistiquement significatif, ce qui signifie qu'il est très peu probable qu'il s'agisse d'une fluctuation aléatoire.
Pour tester la force de ce résultat, le chercheur a effectué un contrôle rigoureux souvent utilisé dans la recherche à enjeux élevés : un test de permutation. Imaginez que vous preniez les dix années de données précédant la pandémie et que vous choisissiez au hasard quatre d'entre elles pour faire semblant d'être les années « post-pandémiques ». Si le chercheur avait fait cela des centaines de fois, cherchant un faux « saut » dans les données, les résultats se seraient regroupés autour de zéro, ne montrant aucun véritable bond. Cependant, lorsque le chercheur a examiné les quatre années réelles de la pandémie, le bond des dépenses était si important qu'il se situait complètement en dehors de la plage de toute combinaison aléatoire d'années pré-pandémiques. En fait, le véritable bond était plus de deux fois plus grand que le plus grand faux bond que le chercheur aurait pu fabriquer à partir des données antérieures. Cela confirme que la poussée de 2020 était une discontinuité réelle, et non un simple artefact de la dérive ascendante des données au fil du temps.
L'histoire de qui finance cette augmentation est plus nuancée que les chiffres de la une de presse ne le suggèrent. Les données montrent un changement clair dans la structure de financement : la part des coûts de santé couverts par les gouvernements a augmenté d'environ 2,4 points de pourcentage, tandis que la part payée directement par les ménages de leur propre poche a diminué d'un montant similaire. À première vue, cela pourrait suggager que les gouvernements ont absorbé la charge et protégé les familles du coût. Cependant, lorsque le chercheur a converti ces parts en montants réels en dollars par personne, un tableau différent est apparu. Les dépenses publiques et les dépenses des ménages ont toutes deux augmenté en termes absolus. Les dépenses publiques par personne ont augmenté de près de 195 dollars américains, tandis que les dépenses des ménages par personne ont également augmenté, bien que plus modestement, d'environ 27 dollars. La raison pour laquelle la part des ménages a diminué est que le montant total dépensé pour la santé a crû si rapidement que la contribution du gouvernement a crû environ sept fois plus vite que la contribution des ménages. Les ménages n'ont pas payé moins ; ils ont simplement payé une part plus petite d'une facture totale beaucoup plus élevée.
Ce changement de financement, cependant, n'a pas été ressenti de la même manière à travers le monde. Les données indiquent que le passage vers des soins de santé financés par les gouvernements s'est concentré dans les pays à revenu intermédiaire et élevé, où les gouvernements disposaient de l'espace budgétaire nécessaire pour étendre rapidement leurs budgets. Dans ces nations plus riches, la part des coûts de santé payée par les ménages a chuté de manière significative. En revanche, les pays à faible revenu n'ont connu aucun changement statistiquement détectable dans leur structure de financement. Dans ces nations plus pauvres, les ménages ont continué à assumer environ 43 % des coûts de santé, un fardeau qui est resté obstinément élevé et inchangé par la pandémie. Pour environ trois pays sur dix de l'étude, les dépenses des ménages par personne n'ont pas augmenté du tout, mais pour la majorité, elles ont augmenté, bien qu'à un rythme plus lent que les dépenses publiques.
La trajectoire des dépenses raconte l'histoire d'un pic suivi d'un essoufflement partiel. L'augmentation la plus spectaculaire s'est produite exactement en 2020, avec un bond brutal des dépenses par rapport à l'année précédente. Dans les années qui ont immédiatement suivi, le taux de croissance a ralenti, et les dépenses ont commencé à redescendre, mais elles ne sont pas revenues au niveau de base. En 2023, le niveau de dépenses restait élevé, se stabilisant sur un nouveau plateau plus haut. Ce schéma suggère que si une partie des dépenses était une réponse d'urgence temporaire qui s'est depuis estompée, une partie de l'augmentation représente une expansion durable de la capacité ou des droits à la santé qui a persisté. La recherche conclut que la pandémie a coïncidé avec une hausse réelle et persistante des dépenses de santé mondiales et un basculement vers un financement public, mais que ce basculement était un privilège des nations plus riches. Pour les pays les plus pauvres du monde, la pandémie n'a pas durablement protégé les ménages contre les coûts de santé, ni n'a fondamentalement modifié la lourde dépendance aux paiements directs qui définit leurs systèmes de santé.
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