The Post-COVID Shift in Global Health Expenditure and Financing: Evidence from a 193-Country Panel, 2010–2023
本研究利用 2010–2023 年间 193 个国家的面板数据表明，后疫情时代引发了全球卫生筹资领域持续且具有统计学意义的转变，其特征是政府人均卫生支出大幅上升以及自付费用占比相对下降——尤其是在高收入国家——而不仅仅是短暂的激增或既有的趋势。
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每个国家都有一本账本，记录着为了维持国民健康而支出的费用，并追踪这笔总账单占该国整体经济产出的比例。这一比例被称为卫生支出占国内生产总值（GDP）的比重，是衡量一个社会优先事项及其支付医疗护理能力的重要生命体征。几十年来，经济学家和公共卫生官员一直观察到这个数字在缓慢上升，其驱动力是人口老龄化和新医疗技术的成本上升。但在2020年初，世界面临了一个突如其来的、共同的冲击：一场全球大流行病，它要求立即、大规模地注入资金用于检测、疫苗接种和医院护理。自危机急性阶段过去后，一直萦绕在心的问题是，那次激增仅仅是一个暂时的峰值——一个在危险消退后便随之褪去的财政紧急情况——还是它永久性地改变了全球卫生支出的基准，并且更重要的是，改变了由谁来买单。
印度理工学院卡拉格普尔分校的研究员库纳尔·丹达（Kunal Dhanda）试图通过研究193个国家在2010年至2023年十四年间的财务记录来回答这个问题。由于大流行病几乎在同一时间冲击了每个国家，因此不存在可以进行对比的“对照组”（即未受影响的国家），这使得分析变得困难。研究人员并没有试图寻找一个完美的比较对象，而是将这场大流行病视为一个全球性事件，并寻找数据中的一个明显断点，探究全球卫生支出的习惯是否发生了某种变化，而这种变化无法用病毒到来前已经存在的缓慢、稳定的上升趋势来解释。该研究还试图理清一个特定的困惑：当政府承担的医疗成本份额上升时，这意味着家庭支付的费用减少了，还是仅仅意味着医疗总资金池增长得太快，以至于政府所占的份额看起来变大了，即便家庭所占的份额也在增长？
分析显示，大流行病确实给全球卫生支出留下了持久的印记。当研究人员将2019年之后的年份与之前的年份进行比较时，数据显示出明显的、持续性的支出跳跃。在危机的紧迫阶段过后，卫生支出曾一度激增，虽然随着紧急情况的缓解有所回落，但并未回到大流行前的水平。到2022年和2023年，各国相对于其经济规模的卫生支出仍显著高于十年前的水平。为了确保这不仅仅是病毒出现前那种缓慢上升趋势的延续，研究人员建立了一个严格的反事实模型。该模型提取了每个国家从2010年到2019年的支出趋势，在这些年份中画出一条直线，并预测如果大流行病从未发生，这条线会走向何方。当2020年至2023年的实际支出与这条预测线进行比较时，依然存在差距。实际支出比大流行前趋势所预测的水平高出约0.37个百分点。这一差距在统计学上是显著的，这意味着它极不可能是随机波动。
为了测试这一发现的强度，研究人员进行了一项在高风险研究中常用的严谨检查：置换检验（permutation test）。想象一下，取出大流行前的十年的数据，随机挑选其中四年来假装是“大流行后”的年份。如果研究人员重复进行数百次这样的操作，寻找数据中是否存在虚假的“断点”，结果会聚集在零附近，表明不存在真实的跳跃。然而，当研究人员观察实际的大流行四年数据时，支出的跳跃如此巨大，以至于完全超出了任何由早期数据产生的可能随机组合的范围。事实上，真实的跳跃比研究人员能从早期数据中制造出的最大的“假跳跃”还要大两倍多。这证实了2020年的激增是一个真实的间断，而非仅仅是数据随时间向上漂移产生的产物。
关于这部分增加的支出由“谁”来支付的故事，比头条新闻中的数字要更加微妙。数据展示了融资结构的清晰转变：政府承担的医疗成本份额上升了约2.4个百分点，而由家庭直接支付的份额则下降了相似的幅度。乍一看，这可能意味着政府吸收了负担并保护了家庭免受成本影响。然而，当研究人员将这些份额转化为人均实际美元金额时，另一幅景象出现了。政府支出和家庭支出在绝对值上都在增加。政府的人均支出增加了近195美元，而家庭的人均支出也增加了，尽管幅度较小，约为27美元。家庭“份额”下降的原因是，医疗总支出的增长速度极快，以至于政府的贡献增长速度大约是家庭贡献增长速度的七倍。家庭并没有支付得更少，他们只是在支付一份更大的总账单时，所占的比例变小了。
然而，这种融资结构的转变在不同国家之间的感受并不一致。数据表明，向政府资助型医疗保健的转变集中在中等及高收入国家，这些国家的政府拥有快速扩大预算的财政空间。在这些较富裕的国家，家庭承担的医疗成本份额显著下降。相比之下，低收入国家在融资结构上没有表现出统计学上可检测到的变化。在这些较贫穷的国家，家庭继续承担约43%的医疗成本，这一负担始终居高不下且未受大流行影响。在研究涉及的约三成国家中，人均家庭支出并未上升，但对于大多数国家而言，其支出确实上升了，只是增速慢于政府支出。
支出的轨迹讲述了一个先激增后部分回落的故事。最剧烈的增长发生在2020年，即相对于前一年出现了大幅跳跃。在随后的几年里，增长率放缓，支出开始回落，但并未回到基准线。到2023年，支出水平保持在高位，稳定在一个新的、更高的平台期。这一模式表明，虽然其中一部分支出是已经消退的临时应急响应，但另一部分增加则代表了医疗系统能力或权利保障的持久扩张。研究结论认为，大流行病确实伴随着全球卫生支出的真实且持久的上升，以及向公共资金支持的转变，但这种转变是富裕国家的特权。对于世界上最贫穷的国家来说，大流行病既没有持久地保护家庭免受医疗成本的影响，也没有从根本上改变定义其医疗体系的沉重自付负担。
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