The Post-COVID Shift in Global Health Expenditure and Financing: Evidence from a 193-Country Panel, 2010–2023

Elk land houdt een grootboek bij van hoeveel het uitgeeft om zijn burgers gezond te houden, waarbij de totale rekening wordt bijgehouden als een deel van de totale economische productie van het land. Dit deel, bekend als de gezondheidsuitgaven als percentage van het bruto binnenlands product, is een vitale indicator voor de prioriteiten van een samenleving en haar vermogen om voor zorg te betalen. Decennialang hebben economen en functionarissen op het gebied van de volksgezondheid geobserveerd hoe dit getal langzaam omhoog kruipt, gedreven door vergrijzende populaties en de stijgende kosten van nieuwe medische technologieën. Maar begin 2020 werd de wereld geconfronteerd met een plotselinge, gedeelde schok: een wereldwijde pandemie die een onmiddellijke, massale injectie van fondsen vereiste voor testen, vaccins en ziekenhuiszorg. De vraag die sinds het passeren van de acute fase van de crisis is blijven hangen, is of die stijging slechts een tijdelijke piek was—een fiscale noodsituatie die vervaagde zodra het gevaar geweken was—of dat het de basislijn van hoeveel de wereld aan gezondheid uitgeeft permanent heeft veranderd en, misschien nog belangrijker, wie de rekening betaalt.

Een onderzoeker aan het Indian Institute of Technology Kharagpur, Kunal Dhanda, probeerde dit te beantwoorden door naar de financiële gegevens van 193 landen te kijken over een veertienjarige periode, van 2010 tot 2023. Omdat de pandemie elk land rond ongeveer dezelfde tijd trof, was er geen "controlegroep" van niet-getroffen landen om mee te vergelijken, wat de analyse bemoeilijkte. In plaats van te proberen een perfecte vergelijking te vinden, behandelde de onderzoeker de pandemie als een wereldwijde gebeurtenis en zocht naar een duidelijke breuk in de gegevens, waarbij hij vroeg of de uitgavenpatronen van de wereld veranderden op een manier die niet verklaard kon worden door de langzame, gestage opwaartse trends die al plaatsvonden voordat het virus arriveerde. De studie probeerde ook een specifieke verwarring te ontrafelen: wanneer het aandeel van de gezondheidskosten dat door overheden wordt betaald stijgt, betekent dat dan dat huishoudens minder betalen, of betekent het simpelweg dat de totale pot geld zo snel is gegroeid dat het aandeel van de overheid groter lijkt, zelfs als het aandeel van het huishouden ook groeit?

De analyse laat zien dat de pandemie inderdaad een blijvende indruk heeft achtergelaten op de wereldwijde gezondheidsuitgaven. Toen de onderzoeker de jaren na 2019 vergeleek met de jaren vóór de pandemie, toonden de gegevens een duidelijke, aanhoudende sprong in de uitgaven. In de directe nasleep van de crisis schoten de gezondheidsuitgaven omhoog, en hoewel ze enigszins teruggingen toen de noodsituatie afnam, keerden ze niet terug naar hun niveau van vóór de pandemie. In 2022 en 2023 gaven landen nog steeds aanzienlijk meer uit aan gezondheid in verhouding tot hun economieën dan ze een decennium eerder hadden gedaan. Om te verzekeren dat dit niet slechts een voortzetting was van de langzame opwaartse drift die vóór het virus bestond, bouwde de onderzoeker een strikt contrafactisch model. Dit model nam de uitgaventrend van elk land van 2010 tot 2019, trok een rechte lijn door die jaren en projecteerde waar die lijn naartoe zou zijn gegaan als de pandemie nooit had plaatsgevonden. Wanneer de werkelijke uitgaven van 2020 tot 2023 werden vergeleken met deze geprojecteerde lijn, bleef er een gat bestaan. De werkelijke uitgaven waren ongeveer 0,37 procentpunt van het BBP hoger dan wat de trend van vóór de pandemie zou hebben voorspeld. Dit gat is statistisch significant, wat betekent dat het zeer onwaarschijnlijk is een willekeurige fluctuatie te zijn.

Om de kracht van deze bevinding te testen, voerde de onderzoeker een rigoureuze controle uit die vaak wordt gebruikt in onderzoek met hoge inzet: een permutatietest. Stel je voor dat je de tien jaar aan gegevens vóór de pandemie neemt en willekeurig vier daarvan kiest om te doen alsof het de "post-pandemiejaren" waren. Als de onderzoeker dit honderden keren zou doen, zoekend naar een valse "breuk" in de gegevens, zouden de resultaten rond nul clusteren, wat zou wijzen op geen echte sprong. Echter, toen de onderzoeker naar de werkelijke vier jaar van de pandemie keek, was de sprong in de uitgaven zo groot dat deze volledig buiten het bereik viel van elke mogelijke willekeurige combinatie van de jaren vóór de pandemie. Sterker nog, de werkelijke sprong was meer dan twee keer zo groot als de grootste valse sprong die de onderzoeker uit de eerdere gegevens kon fabriceren. Dit bevestigt dat de stijging van 2020 een echte discontinuïteit was, en niet slechts een artefact van de gegevens die in de loop van de tijd omhoog driften.

Het verhaal van wie voor deze verhoogde uitgaven betaalt, is genuanceerder dan de koppen doen vermoeden. De gegevens tonen een duidelijke verschuiving in de financieringsmix: het aandeel van de gezondheidskosten dat door overheden wordt gedekt, steeg met ongeveer 2,4 procentpunt, terwijl het aandeel dat rechtstreeks door huishoudens uit eigen zak wordt betaald, met een vergelijkbaar bedrag daalde. Op het eerste gezicht zou dit kunnen suggereren dat overheden de last opvingen en gezinnen beschermden tegen de kosten. Echter, wanneer de onderzoeker deze aandelen omzette in feitelijke dollarbedragen per persoon, ontstond er een ander beeld. Zowel de overheidsuitgaven als de uitgaven van huishoudens namen in absolute termen toe. De overheidsuitgaven per persoon stegen met bijna 195 Amerikaanse dollar, terwijl de uitgaven van huishoudens per persoon ook stegen, zij het bescheidener, met ongeveer 27 dollar. De reden dat het aandeel van de huishoudens daalde, is dat het totale bedrag dat aan gezondheid werd uitgegeven zo snel groeide dat de bijdrage van de overheid ongeveer zeven keer sneller groeide dan de bijdrage van het huishouden. Huishoudens betaalden niet minder; ze betaalden simpelweg een kleiner deel van een veel grotere totale rekening.

Deze verschuiving in financiering werd echter niet overal ter wereld even gevoeld. De gegevens wijzen erop dat de beweging naar door de overheid gefinancierde gezondheidszorg geconcentreerd was in midden- en hoge inkomenslanden, waar overheden de fiscale ruimte hadden om hun budgetten snel uit te breiden. In deze rijkere landen daalde het aandeel van de gezondheidskosten dat door huishoudens wordt betaald aanzienlijk. In contrast hiermee vertoonden lage inkomenslanden geen statistisch detecteerbare verandering in hun financieringsmix. In deze armere landen bleven huishoudens ongeveer 43 procent van de gezondheidskosten dragen, een last die onveranderd hoog bleef en niet door de pandemie werd beïnvloed. Voor ongeveer drie op de tien landen in de studie stegen de gezondheidsuitgaven per persoon van huishoudens helemaal niet, maar voor de meerderheid stegen ze wel, zij het in een lager tempo dan de overheidsuitgaven.

Het traject van de uitgaven vertelt een verhaal van een piek gevolgd door een gedeeltelijk verval. De meest dramatische toename vond precies in 2020 plaats, met een scherpe sprong in de uitgaven ten opzichte van het voorgaande jaar. In de jaren direct daarna vertraagde de groei en begonnen de uitgaven weer naar beneden te drijven, maar ze keerden niet terug naar het basisniveau. Tegen 2023 was het uitgavenniveau verhoogd gebleven en had het zich op een nieuw, hoger plateau genesteld. Dit patroon suggereert dat hoewel een deel van de uitgaven een tijdelijke noodreactie was die inmiddels is afgenomen, een deel van de toename een duurzame expansie van de capaciteit of de rechten binnen het gezondheidssysteem vertegenwoordigt die is blijven bestaan. Het onderzoek concludeert dat de pandemie samenviel met een reële, aanhoudende stijging van de wereldwijde gezondheidsuitgaven en een verschuiving naar publieke financiering, maar dat deze verschuiving een privilege was van rijkere landen. Voor de armste landen ter wereld bood de pandemie de huishoudens niet duurzaam bescherming tegen gezondheidskosten, noch veranderde het fundamenteel de zware afhankelijkheid van betalingen uit eigen zak die hun gezondheidssystemen definieert.