The Post-COVID Shift in Global Health Expenditure and Financing: Evidence from a 193-Country Panel, 2010–2023
2010年から2023年までの193カ国のパネルデータを用いた本研究は、ポストCOVID期が、単なる一時的な急増や既存の傾向ではなく、一人当たりの政府保健支出の急激な増加と、特に高所得国における自己負担割合の相対的な低下を特徴とする、世界の保健医療財政における持続的かつ統計的に有意な構造変化を引き起こしたことを示している。
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あらゆる国家は、国民の健康を維持するためにどれだけの支出をしているかを記録しており、その総額を国の経済全体の出力である国内総生産（GDP）に対する割合として追跡している。この割合は、保健医療支出の対GDP比として知られ、社会の優先順位と、ケアの費用を支払う能力を示す重要な指標である。数十年にわたり、経済学者や公衆衛生の専門家たちは、高齢化や新しい医療技術のコスト上昇によって、この数値が緩やかに上昇し続けているのを注視してきた。しかし2020年初頭、世界は突然の共通の衝撃に直面した。パンデミックの発生により、検査、ワクチン、そして病院での治療のために、即時かつ大規模な資金注入が求められたのである。危機の急性期が過ぎ去った後も残り続けている問いは、あの急増は単なる一時的なスパイク（突出）だったのか――つまり、危険が退いた後に消え去るべき財政上の緊急事態だったのか――、それとも、世界の保健医療への支出額、そしておそらくより重要なことに、「誰がその費用を負担するのか」という基準を永久に変えてしまったのか、ということである。
インド工科大学カラグプル校の研究者、クナル・ダンダは、2010年から2023年までの14年間にわたる193カ国の財務記録を調査することで、この問いに答えようとした。パンデミックはほぼ同時にすべての国を襲ったため、比較対象となる「影響を受けていない対照群」の国が存在せず、分析は困難を極めた。研究者は完璧な比較対象を見つけようとする代わりに、パンデミックを世界的な出来事として扱い、データの明確な断絶を探した。つまり、ウイルスが到来する前からすでに進行していた緩やかで着実な上昇傾向では説明できないような方法で、世界の支出習慣が変化したのかどうかを問うたのである。また、本研究は特定の混乱を解明することも目的としていた。すなわち、政府が負担する保健医療コストの割合が増加したとき、それは家計の負担が減ったことを意味するのか、それとも単に、総額があまりにも急速に膨らんだために、家計の取り分も増えているにもかかわらず、政府の取り分がより大きく見えるようになっただけなのか、という点である。
分析の結果、パンデミックは確かに世界の保健医療支出に永続的な足跡を残したことが明らかになった。研究者が2019年以前とそれ以降の年を比較したところ、データは明確かつ持続的な支出の跳ね上がりを示した。危機の直後、保健医療支出は急増し、緊急事態が緩和するにつれていくらか後退したものの、パンデミック前の水準には戻らなかった。2022年および2023年においても、各国は10年前と比較して、経済に対して依然として有意に多くの金額を保健医療に支出していた。これが、ウイルス到来前から存在していた緩やかな上昇傾向の継続に過ぎないことを確認するため、研究者は厳格な反事実モデルを構築した。このモデルは、各国の2010年から2019年までの支出傾向に基づき、パンデミックが発生しなかった場合にその線がどこへ向かうであろうかを予測する直線を描くものである。2020年から2023年の実際の支出をこの予測線と比較したところ、格差が残った。実際の支出は、パンデミックがなかった場合に予測された値よりも、GDPの約0.37パーセントポイント高かった。この格差は統計的に有意であり、それが単なるランダムな変動である可能性は極めて低い。
この知見の強固さを検証するため、研究者はハイステークス（極めて重要な）な研究でよく用いられる厳格なチェック、すなわち置換テストを行った。パンデミック前の10年間のデータから、あたかも「パンデミック後の数年間」であるかのようにランダムに4つの年を選び出す場面を想像してほしい。もし研究者がこれを数百回繰り返し、データの中に偽の「断絶」を探し出したとしても、結果はゼロ付近に集まり、真の跳ね上がりは見られないはずである。しかし、研究者が実際のパンデミックの4年間を調べたところ、支出の跳ね上がりは非常に大きく、パンデミック前のデータから作り出し得るいかなるランダムな組み合わせの範囲をも完全に逸脱していた。実際、真の跳ね上がりは、研究者が以前のデータから作り出せた最大の「偽の跳ね上がり」よりも2倍以上大きかった。これは、2020年の急増が、時間の経過に伴うデータの自然なドリフト（漂流）ではなく、真正な不連続性であることを裏付けている。
この支出増の「誰が」支払うのかという物語は、見出しの数字よりも複雑である。データは、資金調達の構成の変化を明確に示している。政府が負担する保健医療コストの割合は約2.4パーセントポイント上昇したが、一方で家計が直接支払う割合は同程度に減少した。一見すると、これは政府が負担を吸収し、家族をコストから守ったことを示唆しているように思われる。しかし、研究者がこれらの割合を一人当たりの実際のドル額に換算したとき、異なる姿が浮かび上がった。政府支出も家計支出も、絶対額としては共に増加していたのである。政府の一人当たり支出は195米ドル近く増加したが、家計の一人当たり支出も増加したものの、その程度はより緩やかで、約27ドルの増加であった。家計の「割合」が低下した理由は、保健医療に費やされる総額があまりにも急速に成長したため、政府の貢献が家計の貢献よりも約7倍速いペースで増大したからである。家計は支払額を減らしたのではなく、単に、より大きな総額に対する「持ち分」が小さくなったのである。
しかし、この資金調達の変化は、世界中で平等に感じられたわけではない。データによれば、政府によるヘルスケアへの資金提供への移行は、予算を迅速に拡大できる財政的余地を持つ中所得国および高所得国に集中していた。これらの富裕国では、家計が負担する保健医療コストの割合が大幅に低下した。対照的に、低所得国では、資金調達の構成における統計的に検出可能な変化は見られなかった。これらの貧困国では、家計が引き続き保健医療コストの約43パーセントを負担しており、その負担はパンデミックによっても変わることなく、頑固なほど高いまま維持されていた。調査対象となった約10分の3の国では、家計の一人当たり支出は全く上昇しなかったが、大多数の国では、政府支出よりも緩やかなペースではあるものの、上昇した。
支出の軌跡は、スパイク（急増）とその後の部分的な減衰という物語を伝えている。最も劇的な増加はまさに2020年に起こり、前年と比較して支出が鋭く跳ね上がった。その後の数年間、成長率は鈍化し、支出は再び下降し始めたが、元の水準までは戻らなかった。2023年までに、支出レベルは高止まりした状態となり、新たな、より高いプラトー（高原状態）に落ち着いた。このパターンは、支出の一部はすでに退いた一時的な緊急対応であったものの、もう一部は、持続的な保健システム容量の拡大または権利の拡大を表していることを示唆している。研究の結論は、パンデミックが世界の保健医療支出の真の、かつ持続的な上昇と公的資金へのシフトと同時に起こったものの、このシフトは富裕国の特権であったということである。世界で最も貧しい国々にとって、パンデミックは家計を医療コストから永続的に保護することも、彼らの保健システムを定義づけている自己負担への過度な依存を根本的に変えることもなかったのである。
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