Competence in dealing with within-culture issues in doctor-patient consultations: an assessment of Sri Lankan junior doctors
本研究は、2段階のプロセスを通じて、スリランカの若手医師を対象とした22項目のケラニヤ文化能力尺度（KMCC）を開発および検証し、その結果、ほとんどの実践者が高い擁護的アプローチを採用している一方で、臨床現場における文化的課題への対処において、概して低い探索レベルを示していることを明らかにした。
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いかなる社会においても、人々の健康に対する理解の仕方は、彼らが育ってきた世界によって形作られます。何が病気の原因であるか、どの食べ物が安全であるか、そしてどのように傷を治療すべきかといった信念は、しばしば世代を超えて受け継がれ、個人の文化という深い層を形成します。医師が患者と出会うとき、彼らは単に医学的な事実を交換しているのではなく、二つの異なる世界の捉え方の間にある出会いをナビゲートしているのです。数十年にわたり、医学教育は科学的根拠と標準化された治療に基づいたシステムである「生物医学的」モデルに重きを置いてきました。このアプローチは多くの疾患に対して見事に機能しますが、患者個人の信念としばしば衝突することがあります。もし医師がそれらの信念をあまりに早く退けてしまうと、患者は「聞き入れられていない」と感じ、治療計画に従わなくなったり、真の懸念を隠したりする可能性があります。現代医学の目標は、医師が患者の世界観を尊重しつつ、効果的なケアを提供するというバランスを見出すことです。このバランスはしばしば「文化的コンピテンシー（文化的適格性）」と呼ばれますが、医師と患者が同じ背景を共有している場合、それは独特な課題となります。このシナリオでは、医師は外から眺める観察者ではなく、科学者として考えるよう訓練された、同じ文化の構成員なのです。緊張が生じるのは、医師の専門的な訓練が、自身が育ってきたまさにその文化的信念と対立するときです。
スリランカの研究チームは、ジュニアドクター（研修医）がこの特定の緊張にどのように対処しているかを理解するために調査を行いました。スリランカは、伝統的な信念と現代医学が日常生活の中で共存している場所です。そこでの医師は、特定の食べ物が体に「熱い」ものだと聞いたり、治癒には特定の儀式が必要だと教えられて育った一方で、医学部ではこれらの考えには科学的根拠がないと教えられることもあります。研究者たちは、こうした医師たちが、患者のような信念に直面したとき、患者の視点を理解するために質問をするのか、それとも単に患者にすべきことを指示するのかを知りたいと考えました。これを見極めるために、彼らは「ケラニヤ・カルチュラル・コンピテンシー尺度」と呼ばれる、このスキルを測定するための新しい手法を開発しました。まず、経験豊富な30人の医師へのインタビューを通じて、文化と医学が衝突する41の一般的な状況を特定しました。これらの状況は、宗教的信念から解剖の拒否、妊婦がエビは体に「熱すぎる」と考えて避けること、あるいは占星術に基づいて輸血を拒否する患者に至るまで、多岐にわたります。
これらの実生活のシナリオを用いて、研究者たちはジュニアドクター（医学部卒業後1年から3年の経験を持つ医師）向けの調査を作成しました。調査では、各シナリオに対して、医師が「患者の信念についてどの程度質問するか」と、「その信念に対してどの程度強く是非を助言するか」という2つの項目を評価させました。また、なぜそのような反応を示すのかについても説明を求めました。スリランカの4つの主要病院から176人の医師がこの研究に参加しました。結果は明確なパターンを明らかにしました。平均して、医師たちは助言を行う意欲はありますが、質問を行う意欲はあまり高くありませんでした。彼らは「低・探究、高・提唱（low-inquiry, high-advocacy）」のアプローチをとる傾向がありました。これは、彼らが科学が示す内容を伝え、特定の行動を促すことには迅速である一方で、なぜ患者がその信念を持っているのかを探求するために立ち止まることは少ないということを意味しています。データによれば、女性の医師は男性の同僚よりも質問をし、助言を行う傾向がわずかに高く、また特定の医学部出身の医師は他の学校の医師よりも探求心が強いという結果が出ましたが、全体的な傾向はグループ間で一貫していました。
研究者たちは、医師の反応がランダムではなく、3つの明確なカテゴリーの信念に分類されることを発見しました。第一のグループは「慎重さの信念」であり、これは、例えば妊婦がエビを避けるように、病状を悪化させるのではないかという恐れから特定の食べ物や行動を避けるケースです。第二のグループは「矛盾の信念」であり、占い師の予言に基づいて命に関わる輸血を拒否する場合のように、医学的な助言に直接反対する信念を含みます。第三のグループは「代替の信念」であり、医師の代わりに、あるいは医師と併用して伝統的な療法師を求めるケースを指します。研究の結果、ほとんどの医師は、自身の個人的な文化的信念や特定の患者に対する態度に基づいてではなく、カリキュラムで教えられた内容に基づいてこれらの状況に対応していることが分かりました。これは、彼らの医学教育が、彼らの素朴な文化的知識を効果的に上書きしてしまい、患者の視点と十分に交わることなく、生物医学の厳格な擁護者として振る舞わせていることを示唆しています。
本研究は、これが寛容さの問題でも、あるいは「他者」の文化についての知識不足でもない、つまり医師と患者が同じ背景を共有しているためであると結論付けています。むしろ、これは教育の問題です。現在の医学カリキュラムは、医師に文化的探求よりも科学的事実を優先させるよう教えているようで、医師がまず行動し、質問は後回しにするというギャップを生み出しています。研究者たちは、このアプローチが、患者の懸念が一度も聞き入れられないまま、患者が医学的な助言を黙って無視してしまう事態を招く可能性があると指摘しています。彼らは、医学部において「異文化間コンピテンシー（intercultural competence）」と呼ばれる特定のスキルを教える必要があると提案しています。これには、医師の科学的な視点と患者の文化的な視点の間で、どのように交渉していくかを学ぶことが含まれます。つまり、単に患者を正すのではなく、純粋な好奇心を持って質問する方法を学ぶことです。彼らが開発した新しいツールである「ケラニヤ・カルチュラル・コンピテンシー尺度」は、将来のトレーニングプログラムが、医師の診察室での行動を実際に変えるのに役立っているかどうかを追跡する手段を提供し、科学と文化の架け橋が単なる指示ではなく、理解の上に築かれることを確実にするものです。
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