Determinants of failed trial of labor after one previous cesarean section: a retrospective cohort study from a tertiary hospital in Madinah, Saudi Arabia
サウジアラビアのマディーナにおける117人の女性を対象としたこの回顧的コホート研究は、前回経膣分娩の経験がないこと、不適切なビショップスコア、および前回の新生児よりも400グラム以上重い出生体重が、帝王切開後の試行的な分娩（TOLAC）失敗の主要な決定要因であることを特定しており、後者が緊急帝王切開の最強の予測因子であるとしている。
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毎年、世界中の何百万人もの女性が、一度帝王切開で出産した後、次のお子さんを産む際に、再び手術を受けるべきか、それとも経膣分娩を試みるべきかという選択に直面しています。この決定は単なる利便性の問題ではありません。それは安全と回復に関わる問題です。帝王切開は感染症や回復期間の長期化といったリスクを伴う、腹部の主要な手術です。そして、複数回の手術を行うことは、生涯を通じてそれらのリスクを高める可能性があります。代替案として知られる「陣痛への試行（トライアル・オブ・レイバー）」では、女性が自然分娩を試みることができます。もし成功すれば、彼女は再びの手術を回避し、帝王切開後の経膣分娩を達成することができます。しかし、その試みが常に成功するとは限りません。分娩中に合併症が発生し、医師が緊急帝王切開を行わざるを得なくなることもあり、その場合、母親は避けようとしていたはずのリスクにさらされることになります。どの女性が成功する可能性が高く、どの女性が緊急手術を必要とする可能性が高いかを理解することは、こうした困難な選択を行う医師や家族にとって極めて重要です。
サウジアラビアのマディーナにある主要な病院で行われた最近の研究において、研究者たちは、正確に一度の帝王切開経験があり、経膣分娩を試みることに決めた117人の女性の記録を遡って調査しました。彼らの目的は、分娩が成功するか、あるいは緊急手術に至るかを予測する特定の要因を見つけ出すことでした。陣痛が始まる前の詳細な情報（母親の身長や既往歴など）や、赤ちゃんが生まれた後にのみ判明する情報などを調べることで、チームは関わるリスクのより明確な全体像を構築しました。その結果、グループ内の女性の半分以上、具体的には55.6パーセントが、最終的に緊急帝王切開を必要としたことが分かりました。この高い失敗率は、経膣分娩が可能ではあるものの、それが保証されているわけではなく、その結果は母親や妊娠の特定の特性に大きく依存していることを浮き彫りにしています。
この研究により、陣痛が始まる前に判明している2つの主要な要因が、失敗の最も強力な予測因子であることが明らかになりました。第一の要因は、その女性がこれまでに経膣分娩の経験があるかどうかでした。一度も経膣分娩をしたことがない女性は、経験がある女性に比べて緊急帝王切開を必要とする可能性がはるかに高かったのです。第二の要因は、陣痛開始時における子宮口（子宮の開口部）の状態でした。もし子宮口がまだ柔らかくなっていなかったり、開く準備ができていなかったりした場合、経膣分娩が成功する確率は著しく低下しました。興味深いことに、研究者たちは、単に妊娠回数（医師がパリティと呼ぶ数値）を数えることは、実際に経膣分娩を行ったことがあるかを知ることほど重要ではないことを発見しました。複数回の妊娠経験があっても経膣分娩をしたことがない女性は、初産の女性と同様のリスクを抱えていましたが、一方で、かつて経膣分娩を経験したことがある女性は、総妊娠回数にかかわらず、はるかに高い成功率を示していました。
研究者たちはまた、前回の帝王切開が行われた理由についても、それが影響を与えるかどうかを調査しました。彼らは、前回の手術の経緯が結果に影響を与えることを発見しました。前回の帝王切開が、例えば逆子（臀位）などの難しい位置に赤ちゃんがいたために行われた女性は、陣痛が進まなかったりその他の産科的合併症によって行われた女性に比べて、失敗の割合が低かったのです。しかし、この優位性は、その女性が一度も経膣分娩をしたことがない場合には消失しました。言い換えれば、以前に逆子の出産経験があったとしても、それが助けとなるのは、母親がかつて一度でも経膣分娩に成功していた場合に限られていました。また、研究では、現在の赤ちゃんの大きさが前回の赤ちゃんと比較してどのような役割を果たすかも検討されました。もし現在の赤ちゃんが前回の赤ちゃんよりも400グラム以上重い場合、緊急帝道切開を必要とするリスクが極めて高いことが分かりました。しかし、この情報は赤ちゃんが生まれた後にしか得られないため、事前の計画には利用できません。
母親の年齢、体重、あるいは赤ちゃんの性別といった、人々がしばしば懸念する他の要因については、この女性たちのグループにおいて、成功または失敗との強い関連性は示されませんでした。研究では、陣痛中の痛み止めに関する奇妙な関連性についても言及されましたが、研究者たちは、これは痛み止め自体が成功をもたらしたのではなく、すでに陣痛が順調に進んでいた女性たちが鎮痛剤を投与されていたために起こった現象であると説明しました。本研究は、この地域の人々にとって、経膣分娩の成功確率を推定する最も信頼できる方法は、これまでに経膣分娩を行ったことがあるかどうかを確認すること、および陣痛開始時に子宮口の準備ができているかを確認することであると結論付けています。赤ちゃんの大きさの違いは強力な予測因子ではありますが、それは事後的にしか確認できません。この知見は、医師が母親の年齢や妊娠回数といった一般的な仮定に頼るのではなく、これらの特定の既知の要因に焦に点を絞ってカウンセリングを行い、家族が十分な情報に基づいた決定を下せるようにすべきであることを示唆しています。
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