Factors associated with delayed access of care among children under five with malaria and their outcomes at a regional referral hospital in Eastern Uganda

기술 요약: 우간다 동부 지역 참조 병원의 5세 미만 말라리아 아동의 진료 지연 관련 요인 및 그 결과

문제 제기
우간다는 2020년 사망 원인의 3%를 차지하며 동아프리카 및 남동아프리카에서 가장 높은 말라리아 부담을 안고 있습니다. 5세 미만 아동의 경우 말라리아는 특히 치명적인데, 증상 발현 후 24시간 이내에 중증 말라리아로 진행될 수 있기 때문입니다. 전파를 예방하기 위한 다양한 개입 조치에도 불구하고, 진단 및 치료의 지연은 사망률과 부정적 결과의 주요 원인으로 남아 있습니다. 다양한 요인들(전통적 신념, 의료 체계 구조, 사회경제적 지위 등)이 다른 맥락에서 진료 지연과 연관되어 있다고 알려져 왔으나, 우간다 동부의 음발레 지역 참조 병원(MRRH)에서 이러한 지연의 원인과 결과를 구체적으로 다룬 발표된 데이터는 부족한 실정이었습니다. 본 연구는 이러한 공백을 메우기 위해 5세 미만 아동의 진료 접근 지연과 관련된 요인 및 그에 따른 임상적 결과를 탐구하는 것을 목적으로 하였습니다.

연구 방법론
본 연구는 우간다 동부의 여러 지역을 대상으로 약 450만 명의 인구를 부양하는 공공 의료 시설인 MRRH에서 수행된 단면 연구 설계(cross-sectional design)를 채택하였습니다.

• 대상: 말라리아로 입원한 5세 미만 아동의 부모 또는 보호자.
• 표집: 선정 기준을 충족하는 216명의 참가자(동의한 5세 미만 말라리아 아동의 부모/보호자)를 모집하기 위해 연속 표집법(consecutive sampling technique)을 사용하였습니다. 제외 기준은 정신적 능력이 결여되었거나, 위중한 상태이거나, 청각 또는 언어 장애가 있는 보호자였습니다.
• 데이터 수집: 정량적 데이터는 연구자가 직접 실시하는 설문지를 통해 모바일 기기와 노트북의 Google Forms를 사용하여 수집되었습니다. 인터뷰는 급성 병동 및 소아 병동에서 약 20분간 진행되었습니다. 정확성을 보장하기 위해 자기 보고식 데이터는 환자의 의무 기록과 대조하여 검증되었습니다. 현지 언어(Lugisu, Ateso, Lugwere)에 능통한 간호사 2명이 통역을 지원하였습니다.
• 변수:
  • 독립 변수: 사회인구학적 특성(연령, 성별, 교육 수준, 직업, 혼인 상태), 의사결정 요인, 교통 물류(거리, 비용, 이동 수단), 시설 수준 요인(대기 시간, 약품 가용성, 의료진의 태도).
  • 종속 변수: 진료 접근 지연(증상 발현 후 전문적인 의료 진료를 받기까지 24시간 이상 소요된 경우로 정의), 결과(중증 말라리아로의 진행, 장기 입원(>5일), 회복 포함).
• 분석: 데이터는 STATA 버전 15를 사용하여 분석되었습니다. 이변량 회귀 분석(Bivariate regression)을 통해 독립 변수와 지연 사이의 연관성을 식별하였으며, 교란 변수를 통제하기 위해 후진 제거법(backward elimination method)을 사용하여 유의한 요인(p < 0.05)을 다변량 로지스틱 회귀 분석에 포함하였습니다.

주요 결과

• 지연 유병률: 입원한 216명의 아동 중 59.26%가 증상 발현 후 24시간 이후에 의료 시설에서 진료를 받았습니다. 진료를 받기까지 걸린 평균 시간은 1일 6시간이었습니다.
• 지연 예측 요인: 다변량 분석 결과 두 가지 유의미한 지연 예측 요인이 식별되었습니다:
  1. 보호자의 교육 수준: 고등 교육을 받은 보호자는 교육을 받지 않은 보호자에 비해 진료를 지연시킬 가능성이 유의하게 높았습니다 (조정 오즈비[AOR] = 7.1; p = 0.02).
  2. 초기 관리 방식: 의료 센터를 방문하기 전, 약물이나 허브(herbs)를 투여하는 것 외의 조치(예: 아이를 관찰하거나 자원을 기다리는 행위 등)를 시행한 보호자는 진료를 지연시킬 가능성이 더 높았습니다 (AOR = 4.1; p = 0.00).
• 진료 추구 행태:
  • 보호자의 61.57%는 전문적인 진료를 받기 전 처음에 약물(주로 약국에서 구입한 약이나 남은 약품)을 투여하였습니다.
  • 아동의 69.44%는 주변 의료 시설에서 MRRH로 전원되었으며, 30.56%는 자가 의뢰(self-referred)되었습니다.
  • 지연의 흔한 이유로는 아이가 호전될 것이라는 믿음(43.52%)과 자금 부족(24.54%)이 꼽혔습니다.
• 임상적 결과:
  • 아동의 92.59%가 병원 접촉 시점에 이미 중증 말라리아로 진행된 상태였습니다.
  • 87.04%는 치료에 반응하거나 회복 중이었으며, 17.13%는 입원 기간이 연장되었습니다.
  • 결과와의 연관성: 예상과는 달리, 본 연구에서는 진료 접근 시점(지연됨 vs 지연되지 않음)과 중증 말라리아로의 진행, 입원 기간 연장, 또는 회복과 같은 특정 결과 사이에 통계적으로 유의미한 연관성을 발견하지 못했습니다. 저자들은 이를 지연의 다요인적 특성과 질병 진행의 개인차 때문이라고 설명했습니다.

의의 및 주장
본 논문은 말라리아를 억제하기 위한 수많은 국가적 개입 조치에도 불구하고, 지연된 진료 접근이 해당 지역 5세 미만 아동의 부정적 효과에 중요한 기여 요인으로 남아 있다고 주장합니다. 연구 결과는 고등 교육 수준이 지연과 연관되어 있다는 역설적인 경향을 보여주는데, 이는 교육 수준이 항상 신속한 의료 추구 행위와 상관관계를 갖는 것은 아니라는 기존의 가정을 반박하며, 업무 일정이나 서로 다른 위험 인식 때문일 수 있음을 시사합니다.

본 연구는 모든 수준의 의료 체계에서 진료 접근 지연의 영향에 관한 보건 교육이 강화되어야 한다고 결론짓습니다. 특히 5세 미만 아동의 진료는 전적으로 부모와 보호자에게 의존하므로, 개입은 보호자의 의사결정 과정, 구체적으로는 호전을 기다리거나 자가 투약을 의존하려는 경향을 다루는 데 집중해야 함을 강조합니다.

한계점
저자들은 표본이 가장 위중한 아동(입원 사례)에 편향되어 있어, 연구 결과를 더 넓은 지역사회로 일반화하는 데 한계가 있을 수 있음을 인정했습니다. 또한, 단면 연구 설계의 특성상 인과 관계를 추론할 수 없으며, 단일 기관(MRRH)에서의 연구이므로 결과를 해당 지역 전체의 보호자에게 그대로 적용하기에는 제한이 있습니다.