Factors associated with delayed access of care among children under five with malaria and their outcomes at a regional referral hospital in Eastern Uganda

技術要約：東部ウガンダの地域リファラル病院における、マラリアを罹患した5歳未満児の受診遅延に関連する要因およびその転帰

問題提起
ウガンダは、2020年には死亡数の3%を占めるなど、東アフリカおよび南部アフリカにおいて最も高いマラリア罹患率を記録している。5歳未満児におけるマラリアは特に深刻であり、症状の発現から24時間以内に重症マラリアへと進行する可能性がある。感染防止のための様々な介入策が存在するにもかかわらず、診断と治療の遅れが依然として死亡率および不良な転帰の主要な要因となっている。他の文脈では、伝統的な信仰、ヘルスケアシステムの構造、社会経済的状況などの要因が受診遅延に関連しているとされるが、東部ウガンダのムバレ地域リファラル病院（MRRH）における遅延の原因と転帰を具体的に扱った公表されたデータは不足していた。本研究は、受診遅延に関連する要因と、それに伴う臨床的転帰を調査することで、この空白を埋めることを目的とした。

方法論
本研究は、東部ウガンダの複数の地区にわたる約450万人の人口を対象とする公的施設であるMRRHにおいて、横断的研究デザインを用いて実施された。

• 対象集団： 対象集団は、マラリアで入院した5歳未満児の親または養育者とした。
• サンプリング： 連続サンプリング法を用い、包含基準を満たす参加者（マラリアを罹患した5歳未満児の同意を得た親または養育者）216名を募集した。除外基準は、精神的に無能力、重症、あるいは耳が聞こえない、または言葉を発せない養育者の養育者とした。
• データ収集： 定量的データは、モバイルデバイスおよびラップトップを用いたGoogle Formsによる研究者による質問票形式で収集された。インタビューは急性期病棟および小児科病棟で行われ、所要時間は約20分であった。正確性を確保するため、自己申告データは患者の診療記録と照合・検証された。現地の言語（ルギス、アテソ、ルグウェレ）に堪能な2名の看護師が翻訳を補助した。
• 変数：
  • 独立変数： 社会人口統計学的特性（年齢、性別、教育、職業、婚姻状況）、意思決定要因、輸送ロジスティクス（距離、費用、移動手段）、および施設レベルの要因（待ち時間、薬剤の可用性、医療従事者の態度）。
  • 従属変数： 受診の遅れ。これは、症状発現後、専門的な医療を受けるまでに24時間を超えた場合と定義した。転帰には、重症マラリアへの進行、長期入院（5日超）、および回復が含まれる。
• 分析： データはSTATAバージョン15を使用して分析された。二変量回帰により、独立変数と遅延との関連を特定した。有意な要因（p < 0.05）は、交絡因子を制御するために、後退消去法を用いた多変量ロジスティック回帰に組み込まれた。

主な結果

• 遅延の有病率： 入院した216名の子供のうち、59.26%が症状発現から24時間以上経過してから医療施設を受診していた。受診までの平均時間は1日と6時間であった。
• 遅延の予測因子： 多変量解析により、受診遅延の有意な予測因子が2つ特定された：
  1. 養育者の教育： 高等教育を受けた養育者は、教育を受けていない養育者と比較して、受診を遅らせる傾向が有意に高かった（調整オッズ比 [AOR] = 7.1; p = 0.02）。
  2. 初期対応： 医療機関を訪れる前に、投薬やハーブの投与以外の措置（例：子供の経過観察、リソースの待機）を実施した養育者は、受診を遅らせる傾向が高かった（AOR = 4.1; p = 0.00）。
• 受診行動：
  • 61.57%の養育者が、専門的な医療を受ける前に、当初は（多くの場合、薬局で購入した薬や残薬による）投薬を行っていた。
  • 69.44%の子供は周辺施設からMRRHへ紹介されており、30.56%は自己紹介であった。
  • 遅延の一般的な理由には、「子供が改善するだろうという信念」（43.52%）や「資金の不足」（24.54%）が含まれていた。
• 臨床的転帰：
  • 病院での接触時までに、92.59%の子供が重症マラリアへと進行していた。
  • 87.04%が治療に反応している、あるいは回復過程にあり、17.13%が長期入院を経験していた。
  • 転帰との関連： 予想に反して、本研究では、受診のタイミング（遅延あり vs 遅延なし）と、重症マラリアへの進行、長期入院、または回復といった特定の転帰との間に、統計的に有意な関連は見られなかった。著者らは、この結果を、遅延の多要因的な性質および疾患進行の個体差に帰している。

意義および主張
本論文は、マラリアを抑制するための数多くの国家的介入策が存在するにもかかわらず、受診の遅れが当該地域における5歳未満児の有害な影響の重要な要因であり続けていると主張している。研究結果は、高等教育レベルが高いことが受診遅延に関連するという逆説的な傾向を浮き彫りにしており、これは仕事の義務や異なるリスク認識によるものである可能性があり、「教育レベルが高いほど迅速な受診行動につながる」という仮定に異を唱えるものである。

本研究は、ヘルスケアシステムのあらゆるレベルにおいて、受診の遅れがもたらす影響に関する健康教育を強化しなければならないと結論付けている。特に、5歳未満児の受診は完全に親や養育者に依存しているため、介入は養育者の意思決定プロセス、具体的には、改善を待つ傾向や専門的な助けを求める前に自己治療に頼る傾向に対処する必要があることを強調している。

限界
著者らは、サンプルが最も病状の重い子供たち（入院症例）に偏っていることを認めており、これがより広いコミュニティへの知見の一般化を制限する可能性があるとしている。さらに、横断的研究デザインであるため因果関係の推論はできず、また単一施設（MRRH）での研究であるため、結果を地域全体のすべての養育者にそのまま適用することには限界がある。