Factors associated with delayed access of care among children under five with malaria and their outcomes at a regional referral hospital in Eastern Uganda

Technische Samenvatting: Factoren geassocieerd met vertraagde toegang tot zorg bij kinderen onder de vijf jaar met malaria en hun uitkomsten bij een regionaal referentieziekenhuis in Oost-Oeganda

Probleemstelling
Oeganda draagt de hoogste last van malaria-gevallen in Oost- en Zuid-Afrika, goed voor 3% van de sterfgevallen in 2020. Malaria bij kinderen onder de vijf jaar is bijzonder kritiek, aangezien de aandoening binnen 24 uur na het begin van de symptomen kan verergeren tot ernstige malaria. Ondanks bestaande interventies om transmissie te voorkomen, blijven vertragingen in diagnose en behandeling een primaire drijfveer voor mortaliteit en ongunstige uitkomsten. Hoewel diverse factoren zoals traditionele overtuigingen, de structuur van de gezondheidszorg en sociaaleconomische status in andere contexten aan zorgzoekende vertragingen zijn gekoppeld, was er een gebrek aan gepubliceerde gegevens die specifiek de oorzaken en uitkomsten van deze vertragingen bij het Mbale Regional Referral Hospital (MRRH) in Oost-Oeganda adresseren. Deze studie had tot doel dit gat te vullen door de factoren te verkennen die geassocieerd zijn met vertraagde toegang tot zorg en de daaropvolgende klinische uitkomsten voor kinderen onder de vijf jaar.

Methodologie
De studie maakte gebruik van een dwarsdoorsnededesign (cross-sectioneel design) uitgevoerd bij het MRRH, een publieke instelling die een populatie van bijna 4,5 miljoen mensen over meerdere districten in Oost-Oeganda bedient.

• Populatie: De doelpopulatie bestond uit ouders of verzorgers van kinderen onder de vijf jaar die met malaria werden opgenomen.
• Steekproeftrekking: Een opeenvolgende steekproeftechniek (consecutive sampling) werd gebruikt om 216 deelnemers te rekruteren die voldeden aan de inclusiecriteria (instemmende ouders/verzorgers van kinderen onder de vijf jaar met malaria). Exclusiecriteria waren mentaal beperkte, kritiek zieke, of doven of stomme verzorgers.
• Gegevensverzameling: Kwantitatieve gegevens werden verzameld via door onderzoekers afgenomen vragenlijsten via Google Forms op mobiele apparaten en laptops. Interviews werden uitgevoerd op de acute en pediatrische afdelingen en duurden ongeveer 20 minuten. Om de nauwkeurigheid te waarborgen, werden zelfgerapporteerde gegevens geverifieerd aan de hand van de medische dossiers van de patiënten. Twee verpleegkundigen die vloeiend de lokale talen (Lugisu, Ateso en Lugwere) spreken, assisteerden bij de vertaling.
• Variabelen:
  • Onafhankelijke variabelen: Sociaal-demografische gegevens (leeftijd, geslacht, opleiding, beroep, burgerlijke staat), besluitvormingsfactoren, transportlogistiek (afstand, kosten, vervoerswijze) en factoren op instellingsniveau (wachttijd, beschikbaarheid van medicijnen, houding van zorgverleners).
  • Afhankelijke variabele: Vertraging in de toegang tot zorg, gedefinieerd als het meer dan 24 uur na het begin van de symptomen zoeken naar professionele medische zorg. Uitkomsten omvatten progressie naar ernstige malaria, een verlengde ziekenhuisopname (>5 dagen) en herstel.
• Analyse: Gegevens werden geanalyseerd met STATA versie 15. Bivariabele regressie identificeerde associaties tussen onafhankelijke variabelen en vertraging. Significante factoren (p < 0,05) werden opgenomen in een multivariabele logistische regressie met behulp van een backward elimination-methode om confounders te controleren.

Belangrijkste Resultaten

• Prevalentie van Vertraging: Onder de 216 opgenomen kinderen ontving 59,26% zorg vanuit een zorginstelling meer dan 24 uur na het begin van de symptomen. De gemiddelde tijd om zorg te zoeken was 1 dag en 6 uur.
• Voorspellers van Vertraging: Multivariate analyse identificeerde twee significante voorspellers van vertraagde zorg:
  1. Opleidingsniveau van de verzorger: Verzorgers met hoger onderwijs waren significant eerder geneigd om zorg uit te stellen vergeleken met degenen zonder formele opleiding (Adjusted Odds Ratio [AOR] = 7,1; p = 0,02).
  2. Initiële Behandeling: Verzorgers die maatregelen implementeerden die andere waren dan het toedienen van medicatie of kruiden (bijv. het kind monitoren, wachten op middelen) vóór het bezoeken van een gezondheidscentrum, waren meer geneigd tot vertraging (AOR = 4,1; p = 0,00).
• Zorgzoekend Gedrag:
  • 61,57% van de verzorgers gaf initieel medicatie (vaak van drogisterijen of overgebleven voorraden) voordat zij professionele zorg zochten.
  • 69,44% van de kinderen werd doorverwezen van perifere instellingen naar het MRRH, terwijl 30,56% zelfverwijzing betrof.
  • Veelvoorkomende redenen voor vertraging waren de overtuiging dat het kind zou verbeteren (43,52%) en een gebrek aan middelen (24,54%).
• Klinische Uitkomsten:
  • 92,59% van de kinderen was geprogredieerd naar ernstige malaria op het moment van contact bij het ziekenhuis.
  • 87,04% reageerde op de behandeling/herstelde, terwijl 17,13% een verlengde ziekenhuisopname ervoer.
  • Associatie met Uitkomsten: In tegenstelling tot de verwachtingen vond de studie geen statistisch significante associatie tussen de timing van de toegang tot zorg (vertraagd versus niet-vertraagd) en specifieke uitkomsten zoals progressie naar ernstige malaria, verlengde ziekenhuisopname of herstel. De auteurs schrijven dit toe aan het multifactoriële karakter van vertraging en individuele variaties in ziekteprogressie.

Significantie en Claims
Het artikel stelt dat, ondanks talrijke nationale interventies om malaria te bestrijden, vertraagde toegang tot zorg een belangrijke bijdrende factor blijft aan ongunstige effecten bij kinderen onder de vijf jaar in de onderzochte regio. De bevindingen benadrukken een contra-intuïtieve trend waarbij een hoger opleidingsniveau (hoger onderwijs) geassocieerd was met grotere vertragingen, wat mogelijk wijst op werkverplichtingen of een andere risicoperceptie, wat de aanname uitdaagt dat opleiding altijd correleert met prompt zorgzoeken.

De studie concludeert dat de gezondheidsvoorlichting over de impact van vertraagde toegang tot zorg geïntensiveerd moet worden op alle niveaus van het gezondheidssysteem. Het benadrukt dat, aangezien de zorg voor kinderen onder de vijf jaar volledig afhankelijk is van ouders en verzorgers, interventies gericht moeten zijn op de besluitvormingsprocessen van de verzorgers, specifiek gericht op de neiging om te wachten op verbetering of te vertrouwen op zelfmedicatie voordat professionele hulp wordt gezocht.

Beperkingen
De auteurs erkennen dat de steekproef bevooroordeeld was naar de meest zieke kinderen (geadmiteerde gevallen), wat de generaliseerbaarheid van de resultaten naar de bredere gemeenschap kan beperken. Daarnaast verhindert het dwarsdoorsnededesign het trekken van causale conclusies, en beperkt de single-site aard van de studie (MRRH) de extrapolatie van de resultaten naar alle verzorgers in de regio.