Factors associated with delayed access of care among children under five with malaria and their outcomes at a regional referral hospital in Eastern Uganda

Technische Zusammenfassung: Faktoren, die mit dem verzögerten Zugang zur Versorgung bei Kindern unter fünf Jahren mit Malaria und deren klinischen Ergebnissen an einem regionalen Referenzkrankenhaus in Ostuganda assoziiert sind

Problemstellung
Uganda trägt die höchste Malaria-Last in Ost- und Südafrika und war im Jahr 2020 für 3 % der Todesfälle verantwortlich. Malaria bei Kindern unter fünf Jahren ist besonders kritisch, da sich der Zustand innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn zu schwerer Malaria entwickeln kann. Trotz bestehender Interventionen zur Vermeidung der Übertragung bleiben Verzögerungen bei Diagnose und Behandlung ein primärer Treiber für Mortalität und ungünstige Verläufe. Während verschiedene Faktoren wie traditionelle Überzeugungen, die Struktur des Gesundheitssystems und der sozioökonomische Status in anderen Kontexten mit Verzögerungen bei der Hilfesuche in Verbindung gebracht wurden, mangelte es an veröffentlichten Daten, die sich spezifisch mit den Ursachen und Folgen dieser Verzögerungen am Mbale Regional Referral Hospital (MRRH) in Ostuganda befassen. Diese Studie zielte darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem sie die Faktoren untersuchte, die mit einem verzögerten Zugang zur Versorgung assoziiert sind, sowie die daraus resultierenden klinischen Ergebnisse für Kinder unter fünf Jahren.

Methodik
Die Studie verwendete ein Querschnittsdesign, das am MRRH durchgeführt wurde, einer öffentlichen Einrichtung, die eine Bevölkerung von fast 4,5 Millionen Menschen aus mehreren Distrikten in Ostuganda versorgt.

• Population: Die Zielpopulation bestand aus Eltern oder Erziehungsberechtigten von Kindern unter fünf Jahren, die mit Malaria stationär aufgenommen wurden.
• Stichprobenziehung: Eine konsekutive Stichprobentechnik wurde verwendet, um 216 Teilnehmer zu rekrutieren, die die Einschlusskriterien erfüllten (einwilligende Eltern/Erziehungsberechtigte von Kindern unter fünf Jahren mit Malaria). Zu den Ausschlusskriterien gehörten geistig beeinträchtigte, kritisch kranke sowie gehörlose oder stumme Erziehungsberechtigte.
• Datenerhebung: Quantitative Daten wurden mittels durch Forscher administrierter Fragebögen über Google Forms auf Mobilgeräten und Laptops erhoben. Die Interviews fanden auf den Akut- und Pädiatriestationen statt und dauerten etwa 20 Minuten. Um die Genauigkeit zu gewährleisten, wurden die Selbstauskünfte mit den medizinischen Patientenakten abgeglichen. Zwei Pflegekräfte, die fließend die Lokalsprachen (Lugisu, Ateso und Lugwere) sprachen, unterstützten bei der Übersetzung.
• Variablen:
  • Unabhängige Variablen: Soziodemografie (Alter, Geschlecht, Bildung, Beruf, Familienstand), Entscheidungsfaktoren, Transportlogistik (Entfernung, Kosten, Transportmittel) und Faktoren auf der Ebene der Einrichtung (Wartezeit, Verfügbarkeit von Medikamenten, Einstellung des Gesundheitspersonals).
  • Abhängige Variable: Verzögerung beim Zugang zur Versorgung, definiert als die Inanspruchnahme professioneller medizinischer Hilfe mehr als 24 Stunden nach Symptombeginn. Die Ergebnisse umfassten den Übergang zu schwerer Malaria, einen verlängerten Krankenhausaufenthalt (>5 Tage) und Genesung.
• Analyse: Die Daten wurden mit STATA Version 15 analysiert. Eine bivariate Regression identifizierte Assoziationen zwischen unabhängigen Variablen und der Verzögerung. Signifikante Faktoren (p < 0,05) wurden mittels einer Rückwärtselimination in einer multivariaten logistischen Regression einbezogen, um Störfaktoren zu kontrollieren.

Wesentliche Ergebnisse

• Prävalenz der Verzögerung: Von den 216 aufgenommenen Kindern erhielten 59,26 % die Versorgung in einer Gesundheitseinrichtung mehr als 24 Stunden nach Symptombeginn. Die durchschnittliche Zeit bis zur Hilfesuche betrug 1 Tag und 6 Stunden.
• Prädiktoren der Verzögerung: Die multivariate Analyse identifizierte zwei signifikante Prädiktoren für eine verzögerte Versorgung:
  1. Bildung der Erziehungsberechtigten: Erziehungsberechtigte mit tertiärer Bildung neigten signifikant eher dazu, die Hilfesuche zu verzögern, als Personen ohne formale Bildung (Adjusted Odds Ratio [AOR] = 7,1; p = 0,02).
  2. Erstversorgung: Erziehungsberechtigte, die Maßnahmen ergriffen, die über die Verabreichung von Medikamenten oder Kräutern hinausgingen (z. B. Beobachtung des Kindes, Warten auf Ressourcen), bevor sie ein Gesundheitszentrum besuchten, neigten eher zu einer Verzögerung (AOR = 4,1; p = 0,00).
• Verhaltensweisen bei der Hilfesuche:
  • 61,57 % der Erziehungsberechtigten gaben dem Kind zunächst Medikamente (oft aus Drogerien oder Restbeständen), bevor sie professionelle Hilfe suchten.
  • 69,44 % der Kinder wurden von peripheren Einrichtungen an das MRRH überwiesen, während 30,56 % eine Selbstüberweisung erfuhren.
  • Häufige Gründe für die Verzögerung waren die Überzeugung, dass sich der Zustand des Kindes verbessern würde (43,52 %), sowie mangelnde finanzielle Mittel (24,54 %).
• Klinische Ergebnisse:
  • 92,59 % der Kinder hatten bis zum Kontakt im Krankenhaus bereits eine schwere Malaria entwickelt.
  • 87,04 % sprachen auf die Behandlung an bzw. erholten sich, während 17,13 % einen verlängerten Krankenhausaufenthalt erlebten.
  • Assoziation mit Ergebnissen: Entgegen den Erwartungen fand die Studie keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt des Zugangs zur Versorgung (verzögert vs. nicht verzögert) und spezifischen Ergebnissen wie dem Übergang zu schwerer Malaria, einem verlängerten Krankenhausaufenthalt oder der Genesung. Die Autoren führen dies auf die multifaktorielle Natur der Verzögerung und die individuellen Variationen im Krankheitsverlauf zurück.

Bedeutung und Behauptungen
Die Arbeit behauptet, dass trotz zahlreicher nationaler Interventionen zur Bekämpfung von Malaria der verzögerte Zugang zur Versorgung weiterhin ein wesentlicher Faktor für nachteilige Auswirkungen bei Kindern unter fünf Jahren in der untersuchten Region ist. Die Ergebnisse verdeutlichen einen kontraintuitiven Trend, bei dem höhere Bildungsgrade (tertiär) mit größeren Verzögerungen assoziiert waren, was potenziell auf berufliche Verpflichtungen oder eine andere Risikowahrnehmung zurückzuführen ist und die Annahme infrage stellt, dass Bildung immer mit einem prompten Hilfesuchverhalten korreliert.

Die Studie kommt zu dem Schluss, dass die Gesundheitsaufklärung bezüglich der Auswirkungen eines verzögerten Zugangs zur Versorgung auf allen Ebenen des Gesundheitssystems intensiviert werden muss. Sie betont, dass, da die Hilfesuche für Kinder unter fünf Jahren vollständig von den Eltern und Erziehungsberechtigten abhängt, Interventionen die Entscheidungsprozesse der Erziehungsberechtigten gezielt adressieren müssen – insbesondere die Tendenz, auf eine Besserung zu warten oder sich auf Selbstmedikation zu verlassen.

Limitierungen
Die Autoren räumen ein, dass ihre Stichprobe zugunsten der am schwersten erkrankten Kinder (stationäre Fälle) verzerrt sein könnte, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf die breitere Gemeinschaft einschränken kann. Zudem verhindert das Querschnittsdesign das Ziehen kausaler Schlüsse, und die einzentrige Natur der Studie (MRRH) begrenzt die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf alle Erziehungsberechtigten in der Region.