Factors associated with delayed access of care among children under five with malaria and their outcomes at a regional referral hospital in Eastern Uganda

Resumo Técnico: Fatores Associados ao Atraso no Acesso ao Cuidado entre Crianças Menores de Cinco Anos com Malária e Seus Desfechos em um Hospital de Referência Regional no Leste de Uganda

Problema
Uganda detém a maior carga de casos de malária na África Oriental e Austral, respondendo por 3% das mortes em 2020. A malária em crianças menores de cinco anos é particularmente crítica, pois a condição pode progredir para malária grave dentro de 24 horas após o início dos sintomas. Apesar das intervenções existentes para prevenir a transmissão, os atrasos no diagnóstico e no tratamento continuam sendo um principal motor de mortalidade e desfechos adversos. Embora vários fatores, como crenças tradicionais, estrutura do sistema de saúde e status socioeconômico, tenham sido vinculados a atrasos na busca por cuidados em outros contextos, havia uma falta de dados publicados abordando especificamente as causas e os desfechos desses atrasos no Hospital de Referência Regional de Mbale (MRRH), no leste de Uganda. Este estudo visou preencher essa lacuna, explorando os fatores associados ao atraso no acesso ao cuidado e os subsequentes desfechos clínicos para crianças menores de cinco anos.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento transversal realizado no MRRH, uma unidade pública que atende uma população de quase 4,5 milhões de pessoas em múltiplos distritos no leste de Uganda.

• População: A população-alvo consistiu em pais ou cuidadores de crianças menores de cinco anos internadas com malária.
• Amostragem: Foi utilizada uma técnica de amostragem consecutiva para recrutar 216 participantes que atendiam aos critérios de inclusão (pais/cuidadores consentintes de crianças menores de cinco anos com malária). Os critérios de exclusão incluíram cuidadores com incapacidade mental, criticamente enfermos, surdos ou mudos.
• Coleta de Dados: Dados quantitativos foram coletados por meio de questionários administrados pelos pesquisadores via Google Forms em dispositivos móveis e laptops. As entrevistas foram realizadas nas enfermarias de agudos e pediátricas, com duração aproximada de 20 minutos. Para garantir a precisão, os dados autorrelatados foram verificados contra os registros médicos dos pacientes. Duas enfermeiras fluentes em línguas locais (Lugisu, Ateso e Lugwere) auxiliaram na tradução.
• Variáveis:
  • Variáveis Independentes: Sociodemografia (idade, sexo, educação, ocupação, estado civil), fatores de tomada de decisão, logística de transporte (distância, custo, modalidade) e fatores ao nível da unidade de saúde (tempo de espera, disponibilidade de medicamentos, atitude do profissional de saúde).
  • Variável Dependente: Atraso no acesso ao cuidado, definido como buscar atendimento médico profissional mais de 24 horas após o início dos sintomas. Os desfechos incluíram progressão para malária grave, internação prolongada (>5 dias) e recuperação.
• Análise: Os dados foram analisados utilizando o STATA versão 15. A regressão bivariada identificou associações entre as variáveis independentes e o atraso. Fatores significativos (p < 0,05) foram incluídos na regressão logística multivariada utilizando um método de eliminação retroativa para controlar confundidores.

Principais Resultados

• Prevalência de Atraso: Entre as 216 crianças internadas, 59,26% receberam cuidados em uma unidade de saúde mais de 24 horas após o início dos sintomas. O tempo médio para buscar cuidado foi de 1 dia e 6 horas.
• Preditores de Atraso: A análise multivariada identificou dois preditores significativos de cuidado atrasado:
  1. Escolaridade do Cuidador: Cuidadores com ensino superior foram significativamente mais propensos a atrasar a busca por cuidado em comparação com aqueles sem instrução formal (Razão de Chances Ajustada [AOR] = 7,1; p = 0,02).
  2. Manejo Inicial: Cuidadores que implementaram medidas além da administração de medicamentos ou ervas (ex: monitoramento da criança, espera por recursos) antes de visitar um centro de saúde foram mais propensos ao atraso (AOR = 4,1; p = 0,00).
• Comportamentos de Busca de Cuidado:
  • 61,57% dos cuidadores administraram medicação inicialmente (frequentemente de lojas de medicamentos ou estoques remanescentes) antes de buscar cuidado profissional.
  • 69,44% das crianças foram referenciadas de unidades periféricas para o MRRH, enquanto 30,56% foram autorreferenciadas.
  • Razões comuns para o atraso incluíram a crença de que a criança melhoraria (43,52%) e falta de fundos (24,54%).
• Desfechos Clínicos:
  • 92,59% das crianças haviam progredido para malária grave no momento do contato no hospital.
  • 87,04% estavam respondendo ao tratamento/em recuperação, enquanto 17,13% apresentaram internação prolongada.
  • Associação com Desfechos: Contrariamente às expectativas, o estudo encontrou nenhuma associação estatisticamente significativa entre o tempo de acesso ao cuidado (atrasado vs. não atrasado) e desfechos específicos, tais como progressão para malária grave, internação prolongada ou recuperação. Os autores atribuem isso à natureza multifatorial do atraso e às variações individuais na progressão da doença.

Significância e Alegações
O artigo afirma que, apesar de inúmeras intervenções nacionais para conter a malária, o acesso atrasado ao cuidado continua sendo um contribuinte significativo para efeitos adversos entre crianças menores de cinco anos na região de estudo. Os achados destacam uma tendência contraintuitiva onde níveis de escolaridade mais elevados (ensino superior) foram associados a maiores atrasos, potencialmente devido a compromissos de trabalho ou diferentes percepções de risco, desafiando a suposição de que a educação sempre se correlaciona com um comportamento de busca de saúde imediato.

O estudo conclui que a educação em saúde referente ao impacto do acesso tardio ao cuidado deve ser intensificada em todos os níveis do sistema de saúde. Enfatiza que, uma vez que a busca por cuidados para crianças menores de cinco anos depende inteiramente de pais e cuidadores, as intervenções devem visar os processos de tomada de decisão dos cuidadores, especificamente abordando a tendência de esperar pela melhora ou confiar na automedicação antes de buscar ajuda profissional.

Limitações
Os autores reconhecem que a amostra foi enviesada para as crianças mais doentes (casos internados), o que pode limitar a generalização dos resultados para a comunidade em geral. Além disso, o delineamento transversal impede inferências causais, e a natureza de site único do estudo (MRRH) limita a extrapolação dos resultados para todos os cuidadores da região.