Outcomes of Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Prospective Observational Real-World Cohort in Johannesburg, South Africa

수십 년 동안, 장벽 깊숙이 자라났지만 다른 장기로는 전이되지 않은 특정 유형의 직장암을 치료하는 표준적인 방식은 엄격한 순서를 따랐습니다. 즉, 방사선 치료와 화학 요법을 먼저 시행한 다음, 직장을 제거하는 대수술을 하는 것이었습니다. 이 방법은 암이 재발하는 것을 막는 데는 성공적이었으나, 종종 가혹한 대가를 치러야 했습니다. 수술은 환자에게 배변 방식의 영구적인 변화, 배뇨 또는 성 기능의 어려움, 혹은 노폐물을 모으기 위해 복부에 부착하는 영구적인 인공 항문 주머니(stoma)가 필요한 상황을 남길 수 있었습니다. 최근 몇 년 사이, 의사들은 장기 자체를 보존할 수 있는 방법이 있을지 묻기 시작했습니다. 만약 강력한 약물과 방사선이 종양을 완전히 사라질 정도로 줄일 수 있다면, 환자가 칼을 대는 수술을 아예 피할 수 있지 않을까 하는 점입니다. "관찰 및 대기(watch and wait)"라고 알려진 이 전략은 환자를 면밀히 모니터링하다가 암이 다시 나타나는 징후를 보일 때만 수술을 시행하는 방식입니다.

이 장기 보존 접근법을 실현하기 위해, 연구자들은 "전체 선행 보조 요법(total neoadjuvant therapy)"이라는 방법을 개발했습니다. 치료 과정을 수술 중간에 끊으며 길게 나누는 대신, 이 방식은 수술을 고려하기 전에 모든 화학 요법과 방사선 치료를 먼저 전달합니다. 목표는 암을 초기에 강력하게 타격하여 종양이 완전히 사라질 수 있는 최선의 기회를 주는 것입니다. 이 전략은 의료 시스템이 발달한 부유한 국가들에서 광범위하게 연구되어 왔지만, 자원이 더 제한적인 곳에서도 이것이 작동할 수 있을지는 불분며했습니다. 남아프리카 공화국 요하네스버그의 한 사립 교육 병원에 있는 의사 팀은 그들 자신의 지역 사회에서 이 접근법을 테스트하기로 결정했습니다. 그들은 이 복잡하고 다단계적인 치료 계획을 전달하고, 국제적 연구에서 보이는 높은 수준의 결과와 일치하는 성과를 거둘 수 있는지, 그러면서도 환자들이 불필요한 수술을 피할 수 있도록 할 수 있는지 확인하고자 했습니다.

연구진은 국소 진행성 직장암 진단을 받은 46명의 성인을 추적 조사했습니다. 이 환자들은 2022년 3월부터 2026년 1월 사이에 치료를 받았습니다. 본격적인 치료가 시작되기 전, 전문의 팀은 각 사례를 검토하여 개인별 맞별 맞춤형 계획을 결정했습니다. 치료는 방사선 요법과 강력한 화학 항암제의 조합으로 이루어졌으며, 특정 순서에 따라 전달되었습니다. 어떤 환자들은 방사선 치료 전에 화학 요법을 받았고, 어떤 환자들은 방사선 치료 후에 받았으며, 또 어떤 환자들은 방사선 치료 양쪽 모두에서 화학 요법을 받았습니다. 팀은 다양한 유형의 방사선 일정과 여러 가지 약물 조합을 사용했지만, 핵심 아이디어는 동일했습니다. 즉, 모든 것을 먼저 치료한 다음 무엇이 남았는지 확인하는 것이었습니다.

치료가 완료되면, 의사들은 몇 주를 기다린 후 철저한 검진을 실시했습니다. 그들은 디지털 검사, 장 내부를 들여ดู는 카메라, 그리고 상세한 스캔을 사용하여 종양의 흔적이 남아 있는지 확인했습니다. 스캔 결과 암의 징후가 나타나지 않으면, 환자는 "임상적 완전 관해(clinical complete response)" 상태로 간주되었습니다. 이 환자들에게는 수술을 건너뛰고 엄격한 감시 프로그램에 들어갈 기회가 주어졌습니다. 만약 암이 여전히 보이거나 나중에 재발한다면, 환자는 직장을 제거하는 표준 수술을 받게 됩니다. 팀은 얼마나 많은 환자가 치료를 마쳤는지, 얼마나 많은 환자가 수술을 피했는지, 그리고 얼마나 오랫동안 암 없이 지냈는지를 추적했습니다.

결과에 따르면, 이 복잡한 계획은 이 환경에서 매우 실행 가능했습니다. 거의 모든 환자, 약 96%가 계획된 대로 전체 치료 과정을 완수할 수 있었습니다. 일부 환자들에게 부작용이 나타나기도 했지만, 심각한 반응은 비교적 드물었습니다. 치료는 종양을 줄이는 데 효과적이었습니다. 환자의 거의 절반인 21명이 종양이 완전히 사라지는 결과를 얻었으며, 즉각적인 수술 없이 관찰 및 대기 프로그램에 들어갈 수 있었습니다. 수술을 받은 환자들의 경우, 의사들은 모든 사례에서 명확한 절제연(clear margins)을 확보하며 암을 제거할 수 있었습니다. 이는 제거된 조직의 가장자리에는 암세포가 전혀 남아 있지 않음을 의미합니다.

그러나 장기 보존의 이야기는 초기 성공보다 더 복잡했습니다. 거의 절반의 환자가 관찰 및 대기 프로그램을 시작했지만, 향후 몇 년 동안 약 절반의 환자에게서 직장이나 인근 림프절에 암이 재발했습니다. 3년의 추적 관찰 기간이 끝날 무렵, 전체 그룹 중 수술 없이 직장을 유지한 비율은 약 18%에 불과했습니다. 이러한 감소는 처음에 완치된 것처럼 보였던 일부 환자들에게서 암이 다시 자라났기 때문에 발생했습니다. 이런 일이 발생했을 때, 의사들은 재성장한 종양을 제거하기 위해 "구제 수술(salage surgery)"을 시행했습니다. 결정적으로, 이 두 번째 수술 또한 성공적이었으며, 수술을 받은 모든 환자에게서 암이 완전히 제거되었습니다. 전체 생존율은 강력했습니다. 치료 시작 3년 후에도 87%의 환자가 생존해 있었으며, 76%가 질병 없이 지내고 있었습니다.

연구는 이 현대적이고 집중적인 치료 계획을 전달하는 것이 잘 갖춰진 자원을 가진 남아프리카 환경에서도 가능하고 효과적이라는 결론을 내렸습니다. 연구팀은 높은 치료 완료율과 우수한 암 제어 결과를 달성했으며, 이는 주요 국제 임상 시험과 비교해도 양호한 수준이었습니다. 그럼다, 데이터는 장기 보존 접근법의 현실 또한 강조했습니다. 즉, 수술을 피할 기회를 제공하지만, 매우 세심하고 지속적인 모니터링 시스템이 필요하다는 점입니다. 암이 사라진 후에도 다시 나타날 수 있기 때문에, 환자들은 종양이 재발할 경우 수술을 받을 준비가 되어 있어야 합니다. 이 연구 결과는 이 전략이 모든 사람에게 작동한다는 것을 증명한 것은 아닙니다. 왜냐하면 대상 그룹이 상대적으로 작고 특정 사립 병원에서 추출되었기 때문입니다. 하지만 적절한 자원이 뒷받받된다면, 이러한 첨단 의료 서비스를 부유한 국가 이외의 지역에서도 성공적으로 제공할 수 있음을 입증했습니다.