Outcomes of Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Prospective Observational Real-World Cohort in Johannesburg, South Africa

数十年にわたり、直腸の壁の奥深くまで浸潤しているものの、他の臓器には転移していない特定の種類の腸がんに対する標準的な治療法は、放射線療法と化学療法を先に行い、その後に直腸を切除する大規模な手術を行うという、厳格な順序に基づいたものでした。この手法はがんの再発を防ぐことには成功してきましたが、しばしば大きな代償を伴いました。手術によって、排便方法の永続的な変化や、排尿機能または性機能への支障、あるいは排泄物を溜めるために腹部に装着する永久的なストーマ（人工肛門）が必要になることがあったのです。近年、医師たちは、臓器そのものを温存する方法はないかと問い始めています。強力な薬剤と放射線によって腫瘍を完全に消失させるほど小さくすることができれば、患者は手術そのものを回避できるのではないかという考えです。「ウォッチ・アンド・ウェイト（経過観察）」として知られるこの戦略は、患者を綿密に監視し、がんが再発の兆候を見せた場合にのみ手術を行うというものです。

この臓器温存アプローチを機能させるために、研究者たちは「全術前補助療法（total neoadjuvant therapy）」と呼ばれる手法を開発しました。これは、手術を途中に挟んで治療を長期間にわたって分散させるのではなく、手術を検討する前にすべての化学療法と放射線療法を行うというアプローチです。その目的は、がんを早期に強力に叩き、完全に消失させるための最善の機会を与えることです。この戦略は、高度な医療システムを持つ豊かな国々で広く研究されてきましたが、リソースが限られている場所でも同様に機能するかどうかは不明でした。南アフリカでは、ヨハネスブルグにある私立の教育病院の医師チームが、自分たちのコミュニティにおいてこのアプローチを試すことにしました。彼らは、この複雑で多段階の治療計画を遂行し、国際的な研究で見られる高い基準に匹なる結果を達成できるか、そして同時に、不必要な手術から患者を守れるかどうかを確認したいと考えたのです。

研究者たちは、局所進行直腸がんと診断された46人の成人の経過を追いました。これらの患者は2022年3月から2026年1月の間に治療を受けました。治療を開始する前に、専門医のチームが各症例を検討し、個別化された計画を決定しました。治療は放射線療法と強力な化学療法剤の組み合わせで行われ、特定の順序で実施されました。放射線の前に化学療法を受ける患者もいれば、放射線の後に受ける患者もおり、また放射線の両側で受ける患者もいました。チームはさまざまなタイプの放射線スケジュールや多様な薬剤の組み合わせを用いましたが、核心となる考え方は同じでした。すなわち、「すべてを先に治療し、その後に何が残っているかを見る」ということです。

治療が終了した後、医師たちは数週間の待機期間を置き、徹底的な検査を行いました。デジタル診察、腸内を観察するためのカメラ、そして詳細なスキャンを用いて、腫瘍の痕跡が残っていないかを確認しました。スキャンでがんの兆候が見られなかった場合、その患者は「臨床的完全奏効（clinical complete response）」とみなされました。これらの患者には、手術を回避して厳格な監視プログラムに入る選択肢が与えられました。もしがんが依然として見られる場合、あるいは後で再発した場合には、患者は標準的な直腸切除術を受けることになります。チームは、どれだけの患者が治療を完了したか、何人が手術を回避できたか、そしてどのくらいの期間、がんのない状態を維持できたかを追跡しました。

結果は、この複雑な計画がこの環境において非常に実現可能であることを示しました。約96％という、ほぼすべての患者が計画通りに全コースの治療を完了することができました。副作用を経験した患者もいましたが、重篤な反応は比較的稀でした。治療は腫瘍を縮小させる上で効果的でした。46人中21人という、患者のほぼ半数ががんの完全な消失を達成し、即時の手術なしにウォッチ・アンド・ウェイト・プログラムに入ることができました。手術を受けた患者については、すべてのケースにおいて明確な切除断端（clear margins）が得られており、これは切除された組織の端にがん細胞が残っていないことを意味します。

しかし、臓器温存の物語は、当初の成功が示唆していたよりも複雑なものでした。約半数の患者がウォッチ・アンド・ウェイト・プログラムを開始したものの、その後数年間で、直腸またはその近くのリンパ節にがんが再発した割合は約半数に達しました。3年間の追跡調査終了時、手術を必要とせずに直腸を維持できていたのは、グループ全体のわずか約18％でした。この減少は、当初は治癒したと思われていた患者において、がんが再成長したために起こりました。このような事態が発生した際、医師たちは再発した腫瘍を取り除くための「救済手術（salvation surgery）」を行いました。決定的なことに、この二次的な手術も成功しており、手術を受けたすべての患者において、がんは完全に除去されていました。全体の生存率は高く、治療開始から3年後の生存率は87％、無病生存率は76％でした。

研究は、この現代的で集中的な治療計画を提供することは、リソースの豊富な南アフリカの環境において可能であり、かつ効果的であると結論付けました。チームは、国際的な主要試験と比較しても遜色のない高い治療完了率と強力ながん制御の結果を達成しました。しかし、データはウォッチ・アンド・ウェイト・アプローチの現実も浮き彫りにしました。つまり、手術を回避するチャンスを提供する一方で、非常に注意深く継続的なモニタリング体制が必要であるということです。がんが消失した後でも再発する可能性があるため、患者は腫瘍が再び現れた場合に迅速に手術を受けられる準備ができていなければなりません。この研究結果は、この戦略を成功させるためには、高品質な画像診断、専門医、そしてがんが戻ってきた際に迅速に手術を受けられる能力が必要であることを示唆しています。この研究は、対象となったグループが比較的小規模であり、特定の私立病院から選ばれたものであるため、このアプローチがすべての人に有効であることを証明したわけではありませんが、適切なリソースがあれば、このような高度なケアが豊かな国々の外でも成功裏に提供できることを実証しました。