Outcomes of Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Prospective Observational Real-World Cohort in Johannesburg, South Africa

Decennialang was de standaardaanpak voor de behandeling van een specifiek type darmkanker dat diep in de wand is gegroeid maar niet naar andere organen is uitgezaaid, een rigide sequentie: eerst bestraling en chemotherapie, gevolgd door een grote operatie om de endeldarm te verwijderen. Hoewel deze methode succesvol de kanker heeft tegengehouden in terug te keren, ging dit vaak gepaard met een hoge prijs. De operatie kon leiden tot blijvende veranderingen in de ontlasting, problemen met de urineafvoer of seksuele functie, of de noodzaak van een permanente zak aan de buik om afvalstoffen op te vangen. In de afgelopen jaren zijn artsen gaan vragen of er een manier is om het orgaan zelf te sparen. Als krachtige medicijnen en bestraling de tumor zo volledig kunnen laten krimpen dat deze uit het zicht verdwijnt, kan de patiënt dan misschien het mes volledig vermijden. Deze strategie, bekend als "watch and wait" (kijken en wachten), houdt in dat de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd en dat er pas wordt geopereerd als de kanker tekenen van terugkeer vertoont.

Om deze orgaanbesparende aanpak werkbaar te maken, hebben onderzoekers een methode ontwikkeld die "total neoadjuvant therapy" wordt genoemd. In plaats van de behandeling over een lange periode te verspreiden met chirurgie in het midden, levert deze aanpak alle chemotherapie en bestraling voordat er een operatie wordt overwogen. Het doel is om de kanker hard en vroeg aan te pakken, om de beste kans te geven dat deze volledig verdwijnt. Hoewel deze strategie uitgebreid is bestudeerd in welvarende landen met geavanceerde medische systemen, was het onduidelijk of dit ook zou kunnen werken in plaatsen waar de middelen beperkter zijn. In Zuid-Afrika besloot een team van artsen van een privaat opleidingsziekenhuis in Johannesburg deze aanpak in hun eigen gemeenschap te testen. Ze wilden zien of ze dit complexe, meerstaps behandelplan konden uitvoitsen en resultaten konden behalen die overeenkomen met de hoge standaarden uit internationale studies, terwijl ze tegelijkertijd probeerden hun patiënten te sparen van onnodige operaties.

De onderzoekers volgden het traject van zesenveertig volwassenen die de diagnose lokaal gevorderde rectale kanker hadden gekregen. Deze patiënten werden behandeld tussen maart 20 much 2026. Voordat de behandeling begon, beoordeelde een team van specialisten elke casus om een gepersonaliseerd plan op te stellen. De behandeling omvatte een combinatie van radiotherapie en sterke chemotherapie, toegediend in een specifieke volgorde. Sommige patiënten kregen de chemotherapie vóór de bestraling, anderen erna, en sommige ontvingen het aan beide zijden van de bestraling. Het team gebruikte verschillende soorten bestralingsschema's en diverse combinaties van medicijnen, maar de kern van het idee bleef hetzelfde: behandel alles eerst, en kijk dan wat er overblijft.

Zodra de behandeling was voltooid, wachtten de artsen enkele weken en voerden ze vervolgens een grondige controle uit. Ze gebruikten digitale onderzoeken, camera's om in de darm te kijken en gedetailleerde scans om te zien of er nog enige sporen van de tumor aanwezig waren. Als de scans geen tekenen van kanker vertoonden, werd de patiënt beschouwd als een "klinische complete respons" te hebben. Deze patiënten kregen de kans om de operatie over te slaan en in een strikt surveillanceprogramma te gaan. Als de kanker nog zichtbaar was, of later terugkwam, zou de patiënt de standaardoperatie ondergaan om de endeldarm te verwijderen. Het team hield bij hoeveel patiënten hun behandeling afmaakten, hoeveel patiënten de operatie vermeden en hoe lang zij ziektevrij bleven.

De resultaten toonden aan dat dit complexe plan zeer uitvoerbaar was in deze setting. Bijna alle patiënten, ongeveer zesennegentig procent, waren in staat hun volledige behandelingsverloop zoals gepland te voltooien. Hoewel sommige patiënten bijwerkingen ervoeren, waren ernstige reacties relatief zeldzaam. De behandeling werkte goed bij het laten krimpen van de tumoren. Bijna de helft van de patiënten, eenentwintig van de zesenveertig, bereikte een volledige verdwijning van de kanker en kon het "watch-and-wait"-programma zonder onmiddellijke operatie betreden. Voor degenen die wel een operatie ondergingen, waren de artsen in elk geval in staat om de kanker te verwijderen met vrije marges, wat betekent dat er geen kankercellen achterbleven aan de randen van het verwijderde weefsel.

Echter, het verhaal van orgaanbehoud was complexer dan het initiële succes deed vermoeden. Hoewel bijna de helft van de patiënten het "watch-and-wait"-programma startte, keerde de kanker in de endeldarm of nabijgelegen lymfeklieren bij ongeveer de helft van hen in de loop van de volgende jaren terug. Aan het einde van de driejarige follow-up periode had slechts ongeveer achttien procent van de gehele groep hun endeldarm behouden zonder dat een operatie nodig was. Deze daling kwam doordat de kanker bij sommige patiënten terugkwam die aanvankelijk ziektevrij leken. Wanneer dit gebeurde, voerden de artsen een "salvage surgery" (reddingsoperatie) uit om de teruggegroeide tumor te verwijderen. Cruciaal was dat deze tweede operatie ook succesvol was, waarbij de kanker bij alle patiënten die deze ondergingen volledig was verwijderd. De algehele overlevingspercentages voor de groep waren sterk, met tachtigzeven procent die drie jaar na de start van de behandeling nog steeds in leven was, en zeventigzes procent die ziektevrij was.

De studie concludeerde dat het leveren van dit moderne, intensieve behandelplan mogelijk en effectief is in een goed uitgeruste Zuid-Afrikaanse setting. Het team slaagde erin hoge voltooiingspercentages en sterke controle over de kanker te bereiken die gunstig vergeleken met belangrijke internationale studies. Toch benadrukten de gegevens ook de realiteit van de "watch-and-wait"-aanpak: hoewel het een kans biedt om een operatie te vermijden, vereist het een zeer zorgvuldig en continu monitoringsysteem. Omdat de kanker zelfs na verdwijning kan terugkeren, moeten patiënten bereid zijn tot een operatie te gaan als de tumor opnieuw verschijnt. De bevindingen suggereren dat voor deze strategie te slagen, patiënten toegang moeten hebben tot hoogwaardige beeldvorming, deskundige artsen en de mogelijkheid om snel een operatie te ondergaan als de kanker terugkeert. De studie bewees niet dat deze aanpak voor iedereen werkt, aangezien de groep relatief klein was en afkomstig was van een specifiek privékliniek, maar het demonstreerde dat met de juiste middelen deze geavanceerde zorg succesvol kan worden geleverd buiten van welvarende landen.