Outcomes of Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Prospective Observational Real-World Cohort in Johannesburg, South Africa

Jahrzehntelang folgte der Standardansatz zur Behandlung einer bestimmten Art von Darmkrebs, der tief in die Darmwand eingewachsen war, aber nicht in andere Organe gestreut hatte, einer starren Abfolge: zuerst Bestrahlung und Chemotherapie, gefolgt von einer großen Operation zur Entfernung des Rektums. Während diese Methode erfolgreich verhinderte, dass der Krebs zurückkehrte, ging dies oft mit einem hohen Preis einher. Die Operation konnte bei Patienten zu dauerhaften Veränderungen der Ausscheidung, Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder der Sexualfunktion oder der Notwendigkeit eines permanenten Beutels am Bauch führen, um Ausscheidungen aufzufangen. In den letzten Jahren begannen Ärzte zu fragen, ob es einen Weg gäbe, das Organ selbst zu erhalten. Wenn starke Medikamente und Bestrahlung den Tumor so vollständig schrumpfen lassen können, dass er aus dem Sichtfeld verschwindet, kann der Patient vielleicht ganz auf das Messer verzichten. Diese Strategie, bekannt als „Watch and Wait“ (Abwarten und Beobachten), beinhaltet die engmaschige Überwachung des Patienten und sieht eine Operation nur dann vor, wenn Anzeichen dafür bestehen, dass der Krebs zurückkehrt.

Um diesen organerhaltenden Ansatz zum Erfolg zu führen, haben Forscher eine Methode namens „Total Neoadjuvant Therapy“ (vollständige neoadjuvante Therapie) entwickelt. Anstatt die Behandlung über einen langen Zeitraum mit einer Operation in der Mitte zu verteilen, liefert dieser Ansatz die gesamte Chemotherapie und Bestrahlung, bevor überhaupt eine Operation in Betracht gezogen wird. Das Ziel ist es, den Krebs hart und frühzeitig zu bekämpfen, um ihm die beste Chance zu geben, vollständig zu verschwinden. Während diese Strategie in wohlhabenden Nationen mit fortschrittlichen medizinischen Systemen umfassend untersucht wurde, war unklar, ob sie auch an Orten funktionieren könnte, an denen die Ressourcen knapper sind. In Südafrika entschied sich ein Team von Ärzten an einem privaten Lehrkrankenhaus in Johannesburg dazu, diesen Ansatz in ihrer eigenen Gemeinschaft zu testen. Sie wollten sehen, ob sie diesen komplexen, mehrstufigen Behandlungsplan durchführen und Ergebnisse erzielen konnten, die den hohen Standards internationaler Studien entsprechen, während sie gleichzeitig versuchten, ihre Patienten vor unnötigen Operationen zu bewahren.

Die Forscher verfolgten den Weg von sechsundvierzig Erwachsenen, bei denen lokal fortgeschrittener Rektumkrebs diagnostiziert worden war. Diese Patienten wurden zwischen März 2022 und Januar 2026 behandelt. Vor Beginn der Behandlung überprüfte ein Team von Spezialisten jeden Fall, um einen personalisierten Plan zu erstellen. Die Behandlung beinhaltete eine Kombination aus Strahlentherapie und starken Chemotherapeutika, die in einer spezifischen Reihenfolge verabreicht wurden. Einige Patienten erhielten die Chemotherapie vor der Bestrahlung, andere danach, und einige erhielten sie auf beiden Seiten der Bestrahlung. Das Team verwendete verschiedene Arten von Bestrahlungsplänen und unterschiedliche Medikamentenkombinationen, aber der Grundgedanke blieb derselbe: Alles zuerst behandeln, dann sehen, was übrig bleibt.

Nach Abschluss der Behandlung warteten die Ärzte einige Wochen und führten dann eine gründliche Untersuchung durch. Sie nutzten digitale Untersuchungen, Kameras zur Betrachtung des Darms und detaillierte Scans, um zu sehen, ob noch Spuren des Tumors vorhanden waren. Wenn die Scans keine Anzeichen von Krebs zeigten, galt der Patient als „klinisch vollständig im Remission befindlich“ (clinical complete response). Diesen Patienten wurde die Möglichkeit geboten, die Operation zu überspringen und in ein strenges Überwachungsprogramm einzutreten. Wenn der Krebs noch sichtbar war oder später zurückkehrte, unterzog sich der Patient der Standardoperation zur Entfernung des Rektums. Das Team verfolgte, wie viele Patienten ihre Behandlung abschlossen, wie viele die Operation vermieden und wie lange sie krebsfrei blieben.

Die Ergebnisse zeigten, dass dieser komplexe Plan in diesem Umfeld sehr gut durchführbar war. Fast alle Patienten, etwa sechsundneunzig Prozent, konnten ihren vollen Behandlungsverlauf wie geplant abschließen. Obwohl einige Patienten Nebenwirkungen erlitten, waren schwere Reaktionen relativ selten. Die Behandlung wirkte gut bei der Verkleinerung der Tumore. Fast die Hälfte der Patienten, einundzwanzig von sechsundvierzig, erreichte ein vollständiges Verschwinden des Krebses und konnte in das „Watch-and-Wait“-Programm eintreten, ohne eine sofortige Operation zu benötigen. Bei denjenigen, die sich dennoch operieren ließen, konnten die Ärzte den Krebs in jedem einzelnen Fall mit freien Rändern entfernen, was bedeutet, dass keine Krebszellen an den Rändern des entfernten Gewebes zurückblieben.

Die Geschichte der Organerhaltung war jedoch komplexer, als der anfängliche Erfolg vermuten ließ. Während fast die Hälfte der Patienten das „Watch-and-Wait“-Programm begann, kehrte der Krebs bei etwa der Hälfte von ihnen in den nächsten Jahren im Rektum oder in den nahegelegenen Lymphknoten zurück. Bis zum Ende des dreijährigen Nachbeobachtungszeitraums hatte nur etwa achtzehn Prozent der gesamten Gruppe es geschafft, ihr Rektum ohne Operation zu behalten. Dieser Rückgang geschah, weil der Krebs bei einigen Patienten, die anfangs scheinbar geheilt waren, wieder nachwuchs. Wenn dies geschah, führten die Ärzte eine „Salvage-Operation“ (Rettungsoperation) durch, um den nachgewachsenen Tumor zu entfernen. Entscheidend war, dass auch diese zweite Operation erfolgreich war, wobei bei allen Patienten, die sie erhielten, der Krebs vollständig entfernt wurde. Die Gesamtüberlebensraten der Gruppe waren stark, wobei siebenundachtzig Prozent der Patienten drei Jahre nach Beginn der Behandlung noch am Leben waren und sechsundsiebzig Prozent krankheitsfrei waren.

Die Studie kam zu dem Schluss, dass die Anwendung dieses modernen, intensiven Behandlungsplans in einem gut ausgestatteten südafrikanischen Umfeld möglich und effektiv ist. Dem Team gelang es, hohe Abschlussraten und eine starke Krebskontrolle zu erreichen, die vergleichbar mit großen internationalen Studien waren. Dennoch verdeutlichten die Daten auch die Realität des „Watch-and-Wait“-Ansatzes: Während er die Chance bietet, eine Operation zu vermeiden, erfordert er ein sehr sorgfältiges und kontinuierliches Überwachungssystem. Da der Krebs selbst nach einem Verschwinden zurückkehren kann, müssen Patienten bereit sein, sich operieren zu lassen, falls der Tumor wieder auftaucht. Die Ergebnisse legen nahe, dass für den Erfolg dieser Strategie Zugang zu hochwertiger Bildgebung, erfahrenen Ärzten und die Fähigkeit zur schnellen Durchführung einer Operation notwendig ist, falls der Krebs zurückkehrt. Die Studie hat nicht bewiesen, dass dieser Ansatz für jeden funktioniert, da die Gruppe relativ klein und aus einem spezifischen privaten Krankenhaus stammte, aber sie hat demonstriert, dass mit den richtigen Ressourcen diese fortgeschrittene Versorgung auch außerhalb wohlhabender Nationen erfolgreich geleistet werden kann.