Outcomes of Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Prospective Observational Real-World Cohort in Johannesburg, South Africa

Pendant des décennies, l'approche standard pour traiter un type spécifique de cancer de l'intestin qui s'est développé profondément dans la paroi mais ne s'est pas propagé à d'autres organes reposait sur une séquence rigide : la radiothérapie et la chimiothérapie d'abord, suivies d'une chirurgie majeure pour retirer le rectum. Bien que cette méthode ait réussi à empêcher le cancer de récidiver, elle avait souvent un coût élevé. La chirurgie pouvait laisser les patients avec des changements permanents dans leur façon d'utiliser les toilettes, des difficultés d'érection ou de miction, ou la nécessité d'un sac permanent attaché à l'abdomen pour recueillir les déchets. Au cours des dernières années, les médecins ont commencé à se demander s'il y avait un moyen de préserver l'organe lui-même. Si des médicaments puissants et la radiothérapie peuvent réduire la tumeur de manière si complète qu'elle disparaît de la vue, peut-être le patient peut-il éviter le bistouri de toute façon. Cette stratégie, connue sous le nom de « surveillance et attente » (watch and wait), consiste à surveiller étroitement le patient et à n'opérer que si le cancer montre des signes de retour.

Pour que cette approche de préservation de l'organe fonctionne, les chercheurs ont développé une méthode appelée thérapie néoadjuvante totale. Au lieu de répartir le traitement sur une longue période avec une chirurgie au milieu, cette approche administre toute la chimiothérapie et la radiothérapie avant que toute chirurgie ne soit envisagée. L'objectif est de frapper le cancer fort et tôt, en lui donnant la meilleure chance de disparaître complètement. Bien que cette stratégie ait été étudiée de manière approfondie dans les pays riches dotés de systèmes médicaux avancés, il restait incertain si elle pourrait fonctionner dans des endroits où les ressources sont plus limitées. En Afrique du Sud, une équipe de médecins d'un hôpital universitaire privé de Johannesburg a décidé de tester cette approche dans sa propre communauté. Ils voulaient voir s'ils pouvaient administrer ce plan de traitement complexe et multi-étapes et obtenir des résultats qui correspondent aux normes élevées observées dans les études internationales, tout en essayant d'épargner à leurs patients une chirurgie inutile.

Les chercheurs ont suivi le parcours de quarante-six adultes diagnostiqués avec un cancer du rectum localement avancé. Ces patients ont été traités entre mars 2022 et janvier 2026. Avant le début de tout traitement, une équipe de spécialistes a examiné chaque cas pour décider d'un plan personnalisé. Le traitement comprenait une combinaison de radiothérapie et de médicaments de chimiothérapie puissants, administrés selon un ordre spécifique. Certains patients ont reçu la chimiothérapie avant la radiothérapie, d'autres après, et certains l'ont reçue des deux côtés de la radiothérapie. L'équipe a utilisé différents types de programmes de radiothérapie et diverses combinaisons de médicaments, mais l'idée centrale restait la même : tout traiter d'abord, puis voir ce qu'il reste.

Une fois le traitement terminé, les médecins ont attendu quelques semaines, puis ont effectué un examen approfondi. Ils ont utilisé des examens numériques, des caméras pour regarder à l'intérieur de l'intestin et des scanners détaillés pour voir si une trace de la tumeur subsistait. Si les scanners ne montraient aucun signe de cancer, le patient était considéré comme ayant une « réponse clinique complète ». Ces patients se voyaient offrir la possibilité de sauter la chirurgie et d'entrer dans un programme de surveillance stricte. Si le cancer était toujours visible, ou s'il revenait plus tard, le patient subirait la chirurgie standard pour retirer le rectum. L'équipe a suivi le nombre de patients ayant terminé leur traitement, le nombre de patients ayant évité la chirurgie et la durée pendant laquelle ils sont restés sans cancer.

Les résultats ont montré que ce plan complexe était tout à fait réalisable dans ce contexte. Presque tous les patients, environ quatre-vingt-seize pour cent, ont pu terminer leur cycle complet de traitement comme prévu. Bien que certains patients aient présenté des effets secondaires, les réactions graves étaient relativement rares. Le traitement a bien fonctionné pour réduire les tumeurs. Près de la moitié des patients, vingt et un sur quarante-six, ont obtenu une disparition complète du cancer et ont pu entrer dans le programme de surveillance et d'attente sans chirurgie immédiate. Pour ceux qui ont dû subir une chirurgie, les médecins ont pu retirer le cancer avec des marges claires dans tous les cas, ce qui signifie qu'aucune cellule cancéreuse n'a été laissée sur les bords du tissu retiré.

Cependant, l'histoire de la préservation de l'organe était plus complexe que le succès initial ne le suggérait. Bien que près de la moitié des patients aient commencé le programme de surveillance et d'attente, le cancer est revenu dans le rectum ou les ganglions lymphatiques voisins pour environ la moitié d'entre eux au cours des années suivantes. À la fin de la période de suivi de trois ans, seulement environ dix-huit pour cent du groupe total avait réussi à conserver son rectum sans avoir besoin de chirurgie. Ce déclin s'est produit parce que le cancer est revenu chez certains patients qui semblaient initialement guéris. Lorsque cela arrivait, les médecins pratiquaient une « chirurgie de sauvetage » pour retirer la tumeur réapparue. Crucialement, cette seconde chirurgie fut également un succès, tous les patients ayant subi l'intervention ayant vu le cancer complètement retiré. Les taux de survie globale pour le groupe étaient solides, avec quatre-vingt-sept pour cent de patients toujours en vie trois ans après le début du traitement, et soixante-seize pour cent exempts de la maladie.

L'étude a conclu que l'administration de ce plan de traitement intensif et moderne est possible et efficace dans un cadre sud-africain bien doté en ressources. L'équipe a réussi à obtenir des taux d'achèvement élevés et des résultats de contrôle du cancer solides qui se comparent favorablement aux grands essais internationaux. Pourtant, les données ont également mis en évidence une réalité de l'approche de surveillance et d'attente : bien qu'elle offre une chance d'éviter la chirurgie, elle nécessite un système de surveillance très méticuleux et continu. Parce que le cancer peut revenir même après avoir disparu, les patients doivent être prêts à subir une chirurgie si la tumeur réapparaît. Les conclusions suggèrent que pour que cette stratégie réussisse, les patients ont besoin d'un accès à une imagerie de haute qualité, à des médecins experts et à la capacité de subir une chirurgie rapidement si le cancer revient. L'étude n'a pas prouvé que cette approche fonctionne pour tout le monde, car le groupe était relativement petit et issu d'un hôpital privé spécifique, mais elle a démontré qu'avec les bonnes ressources, ces soins avancés peuvent être dispensés avec succès en dehors des nations riches.