Outcomes of Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Prospective Observational Real-World Cohort in Johannesburg, South Africa

Durante décadas, el enfoque estándar para tratar un tipo específico de cáncer de colon que ha crecido profundamente en la pared pero que no se ha extendido a otros órganos consistió en una secuencia rígida: radiación y quimioterapia primero, seguidas de una cirugía mayor para extirpar el recto. Si bien este método logró evitar que el cáncer regresara, a menudo tenía un costo elevado. La cirugía podía dejar a los pacientes con cambios permanentes en su forma de usar el baño, dificultades con la micción o la función sexual, o la necesidad de una bolsa permanente adherida al abdomen para recolectar desechos. En años recientes, los médicos han comenzado a preguntarse si existe una manera de salvar el órgano mismo. Si fármacos potentes y radiación pueden reducir el tumor de tal manera que desaparezca de la vista, quizás el paciente pueda evitar el bisturí por completo. Esta estrategia, conocida como "vigilar y esperar", implica monitorear de cerca al paciente y solo operar si el cáncer muestra signos de regresar.

Para que este enfoque de preservación de órganos funcione, los investigadores han desarrollado un método llamado terapia neoadyuvante total. En lugar de distribuir el tratamiento a lo largo de un período prolongado con la cirugía en medio, este enfoque administra toda la quimioterapia y la radiación antes de que se considere cualquier cirugía. El objetivo es atacar al cáncer de forma dura y temprana, dándole la mejor oportunidad de desaparecer por completo. Si bien esta estrategia ha sido estudiada extensamente en naciones ricas con sistemas médicos avanzados, no estaba claro si podría funcionar en lugares donde los recursos son más limitados. En Sudáfrica, un equipo de médicos de un hospital universitario privado en Johannesburgo decidió probar este enfoque en su propia comunidad. Querían ver si podían ejecutar este plan de tratamiento complejo y de múltiples pasos y lograr resultados que coincidieran con los altos estándares vistos en estudios internacionales, todo esto mientras intentaban evitar cirugías innecesarias en sus pacientes.

Los investigadores siguieron el trayecto de cuarenta y seis adultos que habían sido diagnosticados con cáncer de recto localmente avanzado. Estos pacientes fueron tratados entre marzo de 2022 y enero de 2026. Antes de que comenzara cualquier tratamiento, un equipo de especialistas revisó cada caso para decidir un plan personalizado. El tratamiento consistió en una combinación de radioterapia y fármacos de quimioterapia fuertes, administrados en un orden específico. Algunos pacientes recibieron la quimioterapia antes de la radiación, otros después, y algunos la recibieron en ambos lados de la radiación. El equipo utilizó diferentes tipos de esquemas de radiación y diversas combinaciones de fármacos, pero la idea central seguía siendo la misma: tratar todo primero, luego ver qué queda.

Una vez finalizado el tratamiento, los médicos esperaron algunas semanas y luego realizaron un chequeo exhaustivo. Utilizaron exámenes digitales, cámaras para mirar dentro del intestino y escaneos detallados para ver si quedaba algún rastro del tumor. Si los escaneos no mostraban signos de cáncer, el paciente era considerado con una "respuesta completa clínica". A estos pacientes se les ofreció la oportunidad de saltarse la cirugía e ingresar en un programa de vigilancia estricta. Si el cáncer seguía siendo visible, o si regresaba más tarde, el paciente se sometía a la cirugía estándar para extirpar el recto. El equipo realizó un seguimiento de cuántos pacientes completaron su tratamiento, cuántos evitaron la cirugía y cuánto tiempo permanecieron libres de cáncer.

Los resultados mostraron que este plan complejo era altamente factible en este entorno. Casi todos los pacientes, aproximadamente el noventa y seis por ciento, pudieron completar su curso completo de tratamiento según lo previsto. Aunque algunos pacientes experimentaron efectos secundarios, las reacciones graves fueron relativamente poco comunes. El tratamiento funcionó bien para reducir los tumores. Casi la mitad de los pacientes, veintiún de cuarenta y seis, lograron la desaparición completa del cáncer y pudieron ingresar al programa de vigilancia y espera sin cirugía inmediata. Para aquellos que sí se sometieron a la cirugía, los médicos pudieron extirpar el cáncer con márgenes claros en todos los casos, lo que significa que no quedaron células cancerosas en los bordes del tejido extraído.

Sin embargo, la historia de la preservación de órganos fue más compleja de lo que el éxito inicial sugería. Si bien casi la mitad de los pacientes iniciaron el programa de vigilancia y espera, el cáncer regresó en el recto o en los ganglios linfáticos cercanos para aproximadamente la mitad de ellos durante los siguientes años. Al final del período de seguimiento de tres años, solo cerca del dieciocho por ciento de todo el grupo había logrado mantener su recto sin necesidad de cirugía. Este declive ocurrió porque el cáncer volvió a crecer en algunos pacientes que inicialmente parecían curados. Cuando esto sucedía, los médicos realizaban una "cirugía de rescate" para extirpar el tumor regenerado. Crucialmente, esta segunda cirugía también fue exitosa, con todos los pacientes que se sometieron a ella habiendo tenido el cáncer completamente extraído. Las tasas de supervivencia general para el grupo fueron sólidas, con un ochenta y siete por ciento de los pacientes aún vivos tres años después de comenzar el tratamiento, y un setenta y seis por ciento libres de la enfermedad.

El estudio concluyó que administrar este plan de tratamiento moderno e intensivo es posible y efectivo en un entorno sudafricano bien dotado de recursos. El equipo logró alcanzar altas tasas de finalización y sólidos resultados de control del cáncer que comparaban favorablemente con importantes ensayos internacionales. No obstante, los datos también resaltaron una realidad del enfoque de vigilancia y espera: si bien ofrece la oportunidad de evitar la cirugía, requiere un sistema de monitoreo muy cuidadoso y continuo. Debido a que el cáncer puede regresar incluso después de desaparecer, los pacientes deben estar preparados para someterse a una cirugía si el tumor reaparece. Los hallazgos sugieren que para que esta estrategia tenga éxito, los pacientes necesitan acceso a imágenes de alta calidad, médicos expertos y la capacidad de acceder a una cirugía rápidamente si el cáncer regresa. El estudio no probó que este enfoque funcione para todos, ya que el grupo era relativamente pequeño y provenía de un hospital privado específico, pero demostró que, con los recursos adecuados, este cuidado avanzado puede entregarse con éxito fuera de las naciones ricas.