Outcomes of Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Prospective Observational Real-World Cohort in Johannesburg, South Africa

Per decenni, l'approccio standard per trattare un tipo specifico di tumore del colon che è cresciuto profondamente nella parete, ma non si è diffuso ad altri organi, è stata una sequenza rigida: radioterapia e chemioterapia prima, seguite da un intervento chirurgico maggiore per rimuovere il retto. Sebbene questo metodo abbia impedito con successo al cancro di tornare, spesso ha avuto un prezzo elevato. L'intervento chirurgico poteva lasciare i pazienti con cambiamenti permanenti nel modo in cui utilizzano l'intestino, difficoltà nella minzione o nella funzione sessuale, o la necessità di una sacca permanente attaccata all'addome per raccogliere i rifiuti. Negli ultimi anni, i medici hanno iniziato a chiedersi se esista un modo per salvare l'organo stesso. Se farmaci potenti e la radioterapia possono restringere il tumore così completamente da farlo scomparire dalla vista, forse il paziente può evitare del tutto il coltello. Questa strategia, nota come "osserva e attendi" (watch and wait), prevede il monitoraggio attento del paziente e l'intervento chirurgico solo se il cancro mostra segni di ritorno.

Per far sì che questo approccio di salvataggio dell'organo funzioni, i ricercatori hanno sviluppato un metodo chiamato terapia neoadiuvante totale. Invece di distribuire il trattamento su un lungo periodo con la chirurgia nel mezzo, questo approccio somministra tutta la chemioterapia e la radioterapia prima che venga considerato qualsiasi intervento chirurgico. L'obiettivo è colpire il cancro con forza e precocemente, dando al tumore la migliore possibilità di svanire completamente. Sebbene questa strategia sia stata ampiamente studiata in nazioni ricche con sistemi medici avanzati, non era chiaro se potesse funzionare in luoghi dove le risorse sono più limitate. In Sudafrica, un team di medici di un ospedale privato universitario a Johannesburg ha deciso di testare questo approccio nella propria comunità. Volevano vedere se potevano somministrare questo complesso piano di trattamento multi-fase e ottenere risultati che corrispondessero agli alti standard visti negli studi internazionali, cercando al contempo di risparmiare i loro pazienti da interventi chirurgici non necessari.

I ricercatori hanno seguito il percorso di quarantasei adulti che erano stati diagnosticati con cancro rettale localmente avanzato. Questi pazienti sono stati trattati tra marzo 2022 e gennaio 2026. Prima di iniziare qualsiasi trattamento, un team di specialisti ha esaminato ogni caso per decidere un piano personalizzato. Il trattamento prevedeva una combinazione di radioterapia e potenti farmaci chemioterapici, somministrati in un ordine specifico. Alcuni pazienti hanno ricevuto la chemioterapia prima della radioterapia, altri dopo, e alcuni l'hanno ricevuta su entrambi i lati della radioterapia. Il team ha utilizzato diversi tipi di programmi di radioterapia e varie combinazioni di farmaci, ma l'idea centrale rimaneva la stessa: trattare tutto prima, poi vedere cosa resta.

Una volta terminato il trattamento, i medici hanno aspettato alcune settimane e poi hanno eseguito un controllo approfondito. Hanno utilizzato esami digitali, telecamere per guardare all'interno dell'intestino e scansioni dettagliate per vedere se rimaneva traccia del tumore. Se le scansioni non mostravano segni di cancro, il paziente era considerato in "risposta completa clinica". A questi pazienti è stata offerta la possibilità di saltare l'intervento chirurgico ed entrare in un rigoroso programma di sorveglianza. Se il cancro era ancora visibile, o se tornava in seguito, il paziente sarebbe stato sottoposto alla chirurgia standard per rimuovere il retto. Il team ha monitorato quanti pazienti completavano il trattamento, quanti evitavano la chirurgia e per quanto tempo sono rimasti liberi dal cancro.

I risultati hanno mostrato che questo complesso piano era altamente fattibile in questo contesto. Quasi tutti i pazienti, circa il novantasei percento, sono stati in grado di completare il loro intero ciclo di trattamento come previsto. Sebbene alcuni pazienti abbiano presentato effetti collaterali, le reazioni gravi sono state relativamente uncommon. Il trattamento ha funzionato bene nel restringere i tumori. Quasi la metà dei pazienti, ventuno su quarantasei, ha ottenuto una completa scomparsa del cancro ed è stata in grado di entrare nel programma "osserva e attendi" senza chirurgia immediata. Per coloro che hanno invece subito l'intervento chirurgico, i medici sono stati in grado di rimuovere il cancro con margini liberi in ogni singolo caso, il che significa che non sono rimaste cellule cancerose ai bordi del tessuto rimosso.

Tuttavia, la storia della preservazione dell'organo è stata più complessa di quanto suggerisse il successo iniziale. Sebbene quasi la metà dei pazienti avesse iniziato il programma "osserva e attendi", il cancro è tornato nel retto o nei linfonodi vicini per circa la metà di loro nei successivi anni. Al termine del periodo di follow-up di tre anni, solo circa il diciotto percento del gruppo totale era riuscito a mantenere il proprio retto senza necessità di chirurgia. Questo declino è avvenuto perché il cancro è ricomparso in alcuni pazienti che inizialmente sembravano guariti. Quando ciò accadeva, i medici eseguivano una "chirurgia di salvataggio" per rimuovere il tumore ricomparso. Fondamentalmente, anche questo secondo intervento è stato un successo, con tutti i pazienti sottoposti a tale procedura che avevano il cancro completamente rimosso. I tassi di sopravvivenza globale per il gruppo sono stati forti, con l'ottantasette percento dei pazienti ancora in vita tre anni dopo l'inizio del trattamento, e il settantasei percento libero dalla malattia.

Lo studio ha concluso che somministrare questo moderno e intensivo piano di trattamento è possibile ed efficace in un contesto sudafricano ben dotato di risorse. Il team è riuscito a ottenere alti tassi di completamento e forti risultati nel controllo del cancro che si sono confrontati favorevolmente con i principali studi internazionali. Eppure, i dati hanno anche evidenziato una realtà dell'approccio "osserva e attendi": sebbene offra la possibilità di evitare la chirurgia, richiede un sistema di monitoraggio molto attento e continuo. Poiché il cancro può tornare anche dopo la scomparsa, i pazienti devono essere pronti a sottoporsi a un intervento chirurgico se il tumore riappare. I risultati suggeriscono che, affinché questa strategia abbia successo, i pazienti necessitano di accesso a diagnostica per immagini di alta qualità, medici esperti e la capacità di sottoporsi a un intervento chirurgico rapidamente se il cancer ritorna. Lo studio non ha dimostrato che questo approccio funzioni per tutti, poiché il gruppo era relativamente piccolo e proveniente da un ospedale privato specifico, ma ha dimostrato che, con le giuste risorse, questa cura avanzata può essere somministrata con successo anche al di fuori delle nazioni ricche.