Amyloid and Tau Cerebrospinal Fluid Biomarker Normalization in a Patient with Alzheimer’s Disease treated with Lecanemab: A Case Report

기술 요약: 레카네맙(Lecanemab) 치료를 받은 알츠하이머병 환자의 아밀로이드 및 타우 뇌척수액 바이오마커 정상화

문제 제기
레카네맙과 같은 항아밀로이드 단클론 항체(mAb)는 뇌 내 아밀로이드 축적을 감소시키고 타우 축적을 완만하게 늦추는 것으로 확립되어 있으나, 단일 환자에서 아밀로이드와 타우 두 가지 뇌척수액(CSF) 바이오마커가 동시에 정상화된 사례는 이전에 보고된 바 없다. 기존 문헌에 따르면 항아밀로이드 요법은 아밀로이드 PET 부하를 실질적으로 감소시키고 하류(downstream)의 타우 바이오마커 감소를 유도하지만, CSF 바이오마커 수치가 정상 참조 범위 내로 돌아오는 구체적인 현상은 보고되지 않았다.

연구 방법
본 연구는 임상, 신경인지 및 뇌척수액 평가를 통해 알츠하이머병으로 진단받은 APOEε3/ε4 유전자형을 가진 69세 여성에 대한 단일 환자 증례 보고이다.

• 중재: 환자는 아밀로이드 관련 영상 이상(ARIA)을 완화하기 위해 5 mg/kg에서 10 mg/kg으로 용량을 조절하며 정맥 내 레카네맙 투여를 받았으며, 20개월 동안 10 mg/kg을 유지하였다.
• 병용 요료: 환자는 도네페질, 메만틴 및 오프라벨(off-label) 반복 경두개 자기 자극술(rTMS)을 병행 치료받았다.
• 데이터 수집:
  • CSF 분석: 기저치 CSF를 대상으로 Aβ42, 총 타우(t-tau), 인산화 타우181(p-tau181)을 분석하였다. 10 mg/kg 전량 투여 20개월 차에 재분석을 수행하였다.
  • 신경 영상: 12~14개월 차 전량 투여 시점에 ¹⁸F-플로르베타피르(florbetapir) 아밀로이드 및 ¹⁸F-플로르타우시피르(flortaucipir) 타우 PET 스캔을 실시하였다. 치료 전 PET 영상은 확보되지 않았다.
  • 인지 평가: 심리학자가 치료 상태를 모르게 한 블라인드 테스트 방식으로 연간 구조화된 신경인지 검사(WAIS-III, WMS-III, Buschke SRT)를 수행하였다.

주요 결과

• CSF 바이오마커 정상화: 20개월간의 레카네맙 치료 후, 환자의 CSF 바이오마커는 뚜렷한 변화를 보였다:
  • Aβ42: 526.0 pg/mL에서 1053.0 pg/mL로 증가 (+100.2%).
  • t-tau: 578.2 pg/mL에서 278.0 pg/mL로 감소 (−51.9%).
  • p-tau181: 90.8 pg/mL에서 23.1 pg/mL로 감소 (−74.6%), 실험실 참조 범위(<24 pg/mL) 내로 진입하였다.
  • 비율: t-tau/Aβ42 비율은 76.4% 감소하였고(1.1에서 0.26), p-tau181/Aβ42 비율은 87.1% 감소하였다(0.17에서 0.022). 치료 후 두 비율 모두 실험실 참조 범위(각각 ≤0.28 및 ≤0.023) 내에 있었다.
• PET 소견: 치료 후 아밀로이드 PET은 시각적 판독 결과 피질 내 유의미한 섭취가 없는 음성으로 나타났으나, 정량적 센틸로이드(Centiloid) 값은 55.88이었다. 이러한 불일치는 백질 내의 인공적인 높은 트레이서 섭착(tracer uptake)에 의한 것으로 방사선학적으로 해석되었다. 타우 PET은 내측 측두엽에 국한된 트레이서 결합을 보였으며, 이는 알츠하이머병 병리 기준을 충족하기에 불충분하여 음성으로 해석되었다.
• 인지적 결과: 연속 검사 결과 일반적인 인지 수행 능력은 상대적으로 안정적이었으나, 기억력 및 청각 목록 학습에서의 지속적인 결함이 관찰되었다. 환자는 일상생활 수행 능력에서 독립성을 유지하였다.

의의 및 주장
저자들은 자신들이 아는 바로는 항아밀로이드 단클론 항체 요법 이후 아밀로이드와 타우 뇌척수액 바이오마커가 모두 정상화된 첫 번째 사례라고 주장한다. 특히, 치료 후 p-tau181과 타우/Aβ42 비율이 실험실 참조 범위 내로 돌아왔다는 점을 강조한다.

본 논문은 이러한 결과가 레카네맙이 표적으로 하는 가용성 Aβ 프로토피브릴(protofibrils)과 하류의 신경 세포 손상 및 타우 병리 사이의 기전적 연결을 뒷받침한다고 상정한다. 저자들은 타우 반응의 규모가 주목할 만하지만, 레카네맙 관련 Aβ 프로토피브릴과 타우 바이오마커 사이의 강력한 연관성을 고려할 때 생물학적으로 타당하다고 언급하였다.

한계 및 주의사항
저자들은 다음과 같은 제한 사항을 명시하였다:

• 인과관계: 단일 환자 증례 보고이므로 인과관계를 확정적으로 규명할 수 없다.
• 병용 치료: 환자는 도네페질, 메만틴 및 rTMS를 병행하였으므로, 이러한 약제들이 관찰된 바이오마커 또는 임상적 변화에 기여했을 가능성을 완전히 배제할 수 없다. 다만, 저자들은 이들이 주요 동인일 가능성은 낮다고 판단하였다.
• 영상 기저치: 치료 전 PET 영상이 없어 바이오마커 변화를 기저치 아밀로이드/타우 부하와 상관시키는 데 한계가 있다.
• 일반화 가능성: 본 결과는 특정 개인에게 국한된 것이며 추가적인 검증이 필요하다.

저자들은 인과관계가 입증되지는 않았으나, 본 사례가 레카네맙 요법 중에 아밀로이드 및 타우 관련 뇌척수액 바이오마커의 상당한 변화, 즉 정상화를 포함한 변화가 일어날 수 있음을 보여준다고 결론지었다.