Selective uptake of medicines outside China's National Reimbursement Drug List by commercial specialty-drug rosters: a multi-product audit of the 2020–2025 negotiation cohorts

중국에서는 거의 모든 사람이 방대한 양의 의약품 비용을 지불하는 거대한 안전망 역할을 하는 기초 건강보험 체계의 보장을 받습니다. 그러나 이 시스템은 승인된 약품의 특정 목록을 가지고 있으며, 새로운 고가의 의약품이 발명되는 즉시 모든 것을 포함할 여력이 없습니다. 이러한 공백을 메우기 위해 국가는 두 번째 보호 계층인 상업 건강보험을 장려해 왔습니다. 여기에는 두 가지 주요 유형이 있습니다. 첫 번째는 도시 거주자들을 위해 정부가 안내하는 저비용 계획으로, 흔히 '후이민바오(huimin bao)'라고 불리며 기초 시스템을 보완하는 역할을 합니다. 두 번째는 민간 기업이 개인에게 직접 판매하는 고한도 상업 보험으로, 기초 시스템이 다루지 않을 수 있는 매우 비싼 치료법을 보장하도록 설계되었습니다. 환자와 정책 입안자들의 핵심 질문은, 이 상업적 계획들이 실제로 기초 시스템이 거절한 가장 비싸고 혁신적인 약품들을 보장하기 위해 개입하고 있는지, 아니면 단순히 공식 목록에 이미 올라와 있는 약품들을 똑같이 보장하고 있는 것인지에 대한 것이었습니다.

연구팀은 전국 14개 상업 보험 상품의 실제 보장 의약품 목록을 조사함으로써 이에 대한 답을 찾고자 했습니다. 그들은 국가 시스템이 수천 건의 신약 신청을 검토하던 시기인 2020년에서 2025년 사이의 기간에 초점을 맞추었습니다. 연구진은 국가 목록 포함을 위해 공식적으로 검토되었으나 결국 제외된 모든 의약품을 수집했습니다. 그런 다음 이러한 제외된 의약품들이 연구 대상인 상업 보험 상품의 구체적인 명시적 목록에 나타나는지 확인했습니다. 그들은 "모든 약품 보장"이라는 일반적인 약속을 본 것이 아니라, 특정 약품 이름이 적혀 있는 구체적인 목록만을 확인했습니다.

조사 결과 명확한 패턴이 드러났습니다. 국가 시스템에 포함되지 않은 의약품 중 상업적 목록에 등장한 것은 아주 적은 부분에 불과했습니다. 구체적으로, 국가 목록에 결코 오르지 못한 578개의 성분 중 상업적 명부에 발견된 것은 단 74개였습니다. 이는 국가 시스템에 의해 거절된 약품 8개 중 약 1개가 이러한 상업적 계획에 자리를 잡았음을 의미합니다. 반면, 이미 국가 시스템에 의해 수용된 약품들은 상업적 목록에 훨씬 더 자주 등장하여 약 4번 중 1번꼴로 나타났습니다. 이는 상업적 보험이 기초 시스템이 남겨둔 일부 약품을 선택적으로 보장하기는 하지만, 그들 모두를 위한 포괄적인 해결책은 아님을 시사합니다.

이 연구는 정확히 누가 보장을 받고 있는지도 밝혀냈습니다. 상업적 목록은 특정 유형의 의약품에 집중되어 있었습니다: 바로 암 및 희귀 질환을 위한 고가 치료제입니다. 연구진은 만약 어떤 약물이 최초의 혁신적인 신약이거나, 환자 치료 비용이 연간 50만 위안을 초과한다면 상업적 목록에 포함될 가능성이 매우 높다는 것을 발견했습니다. 반대로, 오래되고 저렴한 의약품이나 흔한 감염증을 위한 약품은 거의 포함되지 않았습니다. 데이터에 따르면, 제약사가 국가 목록에 약품을 등록하기 위해 더 많이 신청할수록, 해당 약품이 국가 목록에 등재되지 못하더라도 상업적 목록에 등장할 가능성이 더 높았습니다. 이는 상업적 보험사들이 정부가 사용하는 것과 동일한 엄격한 검토 과정을 주의 깊게 지켜보며, 어떤 약품이 끈기 있고 가치가 높은지를 지켜본 뒤 자신들의 보장 범위에 추가한다는 것을 시사합니다.

시기 또한 중요한 퍼즐 조각이었습니다. 연구진은 정부의 결정과 관련하여 상업적 목록이 언제 약품을 추가했는지 결정하려고 노력했습니다. 날짜를 추적할 수 있었던 몇몇 사례를 통해, 상업적 보험사들은 대개 정부가 약품을 거절하기로 결정한 이후에야 해당 약-품을 자신들의 목록에 추가한다는 것을 발견했습니다. 상업적 계획이 정부가 검토하기도 전에 약품을 목록에 올린 경우는 단 한 건뿐이었습니다. 이는 상업적 시스템이 새로운 의약품을 먼저 발견하는 병행적이고 독립적인 트랙을 운영하기보다는, 국가 시스템이 감당할 수 없다고 이미 결정한 고비용, 고혁신 약품들을 보장하기 위해 개입하는 데 있어 주로 사후 반응적임을 나타냅니다.

궁극적으로, 이 연구는 상업 부문이 특정한 타겟 역할을 수행하는 다층적인 시스템의 모습을 그려냅니다. 상업 부문은 거절된 모든 의약품의 세계를 다루지는 않지만, 특히 암 치료 분야에서 가장 비싸고 혁신적인 요법들을 위한 안전망을 제공합니다. 이 목록들은 무작위가 아닙니다. 가장 치열한 검토를 견뎌내고 가장 높은 가격표를 달고 있는 약품들을 포함하도록 정교하게 선별되었습니다. 환자들에게 이는 기초 시스템이 대다수의 필요를 충족시키는 동안, 상업적 옵션은 가장 어렵고 비용이 많이 드는 사례들, 즉 틈새로 빠져나가는 사례들을 포착하여 보충적 보장을 감당할 능력이 있는 이들이 가장 진보된 치료법에 접근할 수 있도록 설계되었음을 의미합니다.