Selective uptake of medicines outside China's National Reimbursement Drug List by commercial specialty-drug rosters: a multi-product audit of the 2020–2025 negotiation cohorts

中国では、ほぼすべての人が、膨大な種類の薬の費用を支払う巨大なセーフティネットとして機能する基本的な医療保険制度に加入しています。しかし、この制度には承認された薬の特定のリストがあり、新しい高価な薬が発明されるたびにすべてを即座に含める余裕はありません。この隙間を埋めるために、国は第二の保護層である民間医療保険を推奨してきました。これには主に2つのタイプがあります。一つは、都市部の住民が利用できる低コストで政府の指導に基づいた計画で、しばしば「恵民保（フイミンバオ）」と呼ばれ、基本制度を補完する役割を果たします。もう一つは、民間企業が個人に直接販売する高限度額の民間保険で、基本制度が対象外とするような非常に高価な治療をカバーするように設計されています。患者や政策立案者にとっての重要な問いは、これらの民間保険プランが、基本制度が拒否した最も高価で革新的な薬を実際にカバーしているのか、それとも単に公式リストにすでに載っている薬をカバーしているだけなのか、という点でした。

研究チームは、全国の14種類の民間保険商品がカバーする薬の実際のリストを調査することで、この問いに答えようとしました。彼らは、国家システムが数千もの新薬申請を審査していた2020年から2025年までの期間に焦点を当てました。研究者たちは、国のリストへの採用に向けて正式に審査されたものの、最終的に除外されたすべての医薬品を集めました。そして、それらの除外された医薬品が、調査対象とした民間保険商品の具体的な名称が記載されたリストに掲載されているかどうかを確認しました。彼らは「あらゆる薬をカバーする」といった一般的な約束を見るのではなく、具体的な医薬品名が書き込まれた具体的なリストのみを見ました。

調査の結果、明確なパターンが明らかになりました。国家システムに含まれなかった医薬品のうち、民間保険のリストに掲載されていたのは、ごく一部でした。具体的には、国家リストに決して載ることのなかった578の成分のうち、民間保険の登録リストに見つかったのはわずか74でした。これは、国家システムによって拒否された薬のうち、およそ8分の1がこれらの民間保険プランに居場所を見つけたことを意味します。対照的に、すでに国家システムに受け入れられている薬は民間保険のリストに掲載される確率がはるかに高く、4回に1回の割合で登場していました。このことは、民間保険は基本制度が残していく薬をいくつか拾い上げているものの、それらすべてに対する包括的な解決策にはなっていないことを示唆しています。

この研究は、誰が正確にカバーされているのかについても明らかにしました。民間保険のリストは、特定の種類の薬に強く集中していました。それは、がんや希少疾患に対する高額な治療薬です。研究者たちは、もしある薬が類を見ない初のイノベーションであったり、あるいは患者の治療に年間50万元以上の費用がかかるものであったりする場合、その薬が民間保険のリストに載る可能性が非常に高いことを発見しました。逆に、古い安価な薬や一般的な感染症のための薬は、めったに含まれませんでした。データによれば、製薬会社が国家リストへの採用を申請する回数が多ければ多いほど、その薬が国家リストに載らなかったとしても、最終的に民間保険のリストに登場する可能性が高くなることが示されました。これは、民間保険会社が政府が行う厳格な審査プロセスを注視しており、どの薬が粘り強く、かつ価値が高いかを判断してから、自らの補償対象に追加していることを示唆しています。

タイミングもまた、このパズルの重要なピースでした。研究者たちは、政府の決定に対して民間保険がいつ薬をリストに追加したのかを特定しようと試みました。日付を追跡できた数少ないケースにおいて、彼らは、民間保険会社が通常、政府が薬の拒否を決定した後に、その薬を自社のリストに追加していることを発見しました。民間保険プランが、政府が検討する前にその薬をリストに載せていた事例は、わずか1件でした。これは、民間システムが主に「反応的」であることを示しています。つまり、政府がコスト面から不適当だと判断した高コスト・高イノベーションの薬をカバーするために後追いで介入しているのであり、新しい薬を最初に見つけ出すような、並行した独立したトラックを走っているわけではないのです。

結局のところ、この研究は、民間部門が特定の、ターゲットを絞った役割を果たしている多層的なシステムを描き出しています。民間部門は拒否された医薬品の全宇宙をカバーしているわけではありませんが、特にがん治療の分野における、最も高価で革新的な治療法に対するセーフティネットを提供しています。リストはランダムではなく、最も激しい精査を生き残り、かつ最も高い価格設定を持つ薬を含めるように注意深く精選されています。患者にとって、これは基本制度が大多数のニーズをカバーする一方で、民間オプションは、最も困難で高額なケース、つまり制度の隙間に落ちてしまうケースを確実に捉えるように設計されており、補完的な保険に加入できる人々に対して、最も高度な治療へのアクセスを確保していることを意味しています。