Selective uptake of medicines outside China's National Reimbursement Drug List by commercial specialty-drug rosters: a multi-product audit of the 2020–2025 negotiation cohorts

在中国，几乎每个人都由一个基础医疗保险体系覆盖，该体系作为一个巨大的安全网，为大量的药物支付费用。然而，这个体系有一个特定的批准药物清单，它无法在每种新药一经发明时就立即将其纳入其中。为了填补这些空白，国家鼓励了第二层保护机制：商业健康保险。这包括两种主要类型。第一种是面向城市居民、由政府引导的低成本计划，通常被称为“惠民保”，作为基础体系的补充。第二种是高保额商业保险，由私营公司直接向个人销售，旨在覆盖基础体系可能无法触及的极其昂贵的治疗。患者和政策制定者面临的一个关键问题是，这些商业计划究竟是在真正承担那些被国家基本体系拒绝的最昂贵、最具创新性的药物，还是仅仅在覆盖那些已经包含在官方名单上的药物。

一个研究小组致力于通过研究全国范围内十四种不同商业保险产品的实际涵盖药物清单来回答这个问题。他们将研究重点放在了2020年至2025年间，这一时期正值国家系统审查数千种新药申请之际。研究人员收集了所有曾被正式审查以纳入国家名单但最终未被纳入的药物。随后，他们检查了这些被拒绝的药物中，是否有任何一种出现在他们所研究的商业保险产品的特定命名药物清单上。他们并没有去看那些关于覆盖“任何药物”的笼统承诺；他们只查看了写有具体药物名称的明确清单。

调查揭示了一个清晰的模式。在国家系统未纳入的药物中，只有极小一部分出现在商业清单上。具体而言，在578种从未进入国家名单的成分中，仅有74种出现在了商业名录中。这意味着，被国家系统拒绝的药物中，大约只有八分之一在这些商业计划中找到了归宿。相比之下，已经被国家系统接受的药物出现在商业清单上的概率要高得多，出现频率约为四分之一。这表明，虽然商业保险确实吸收了一些基础体系留下的药物，但它并不是针对所有此类药物的全面解决方案。

这项研究还揭示了究竟是谁得到了覆盖。商业清单高度集中在一种特定类型的药物上：针对癌症和罕见病的高价疗法。研究人员发现，如果一种药物是首创性的创新药物，或者治疗一名患者每年的费用超过50万元人民币，那么它极有可能出现在商业清单上。相反，较旧的、较便宜的药物或用于常见感染的药物则很少被纳入。数据表明，一家药企申请将某种药物列入国家名单的次数越多，该药物最终出现在商业清单上的可能性就越大，即使它从未进入国家名单。这表明，商业保险公司正在密切关注与政府相同的严格审查过程，观察哪些药物具有持久性和高价值，然后再将其加入自己的覆盖范围。

时间性是另一块重要的拼图。研究人员试图确定商业清单相对于政府决策何时添加了一种药物。在能够追踪到日期的少数案例中，他们发现商业保险公司通常会在政府决定拒绝某种药物之后，才会将其添加到自己的清单上。只有一个案例显示，在政府甚至尚未对某种药物进行考虑之前，商业计划就已将其列入清单。这表明，商业体系在很大程度上是反应性的，即在国家系统已经判定无法负担某些高成本、高创新药物之后才介入，而不是运行一条发现新药的平行且独立的独立轨道。

最终，这项研究描绘了一幅多层次体系的图景，其中商业部门扮演着特定且具针对性的角色。它并不覆盖整个被拒绝药物的世界，但它确实为最昂贵和最具创新性的疗法（特别是在癌症治疗领域）提供了安全网。这些清单并非随机生成的；它们经过精心策划，旨在纳入那些经历了最严苛审查且价格最高的药物。对于患者而言，这意味着虽然基础体系覆盖了绝大多数需求，但商业选项是专门设计用来捕捉那些掉入缝隙中最困难、最昂贵的病例，从而确保最先进的治疗手段对于那些负担得起补充保险的人来说依然可以获得。