Selective uptake of medicines outside China's National Reimbursement Drug List by commercial specialty-drug rosters: a multi-product audit of the 2020–2025 negotiation cohorts

In China is bijna iedereen gedekt door een basisgezondheidsverzekeringssysteem dat fungeert als een enorm vangnet en een breed scala aan medicijnen betaalt. Dit systeem heeft echter een specifieke lijst met goedgekeurde medicijnen en kan het zich niet veroorloven om elk nieuw, duur medicijn te includeren op het moment dat het wordt uitgevonden. Om de gaten te vullen, heeft het land een tweede laag van bescherming aangemoedigd: commerciële ziektekostenverzekeringen. Dit omvat twee hoofdtypen. Het eerste is een goedkope, door de overheid geleide regeling die beschikbaar is voor stadsbewoners, vaak "huimin bao" genoemd, die dient als aanvulling op het basissysteem. Het tweede is hoog-limiet commerciële verzekering, rechtstreeks verkocht door private bedrijven aan individuen, ontworpen om zeer dure behandelingen te dekken die het basissysteem mogelijk niet aanraakt. Een belangrijke vraag voor patiënten en beleidsmakers is geweest of deze commerciële plannen daadwerkelijk bijspringen om de meest dure, innovatieve medicijnen te dekken die het basissysteem afwijst, of dat ze simpelweg dezelfde medicijnen dekken die al op de officiële lijst staan.

Een team van onderzoekers zette zich in om dit te beantwoorden door te kijken naar de werkelijke lijsten van medicijnen die worden gedekt door veertien verschillende commerciële verzekeringsproducten in het land. Ze richtten zich op de jaren tussen 2020 en 2025, een periode waarin het nationale systeem duizenden nieuwe aanvragen voor medicijnen beoordeelde. De onderzoekers verzamelden elk medicijn dat formeel was beoordeeld voor opname in de nationale lijst, maar uiteindelijk werd afgewezen. Ze controleerden vervolgens of een van deze afgewezen medicijnen voorkwam op de specifieke, benoemde lijsten van medicijnen die worden gedekt door de onderzochte commerciële verzekeringsproducten. Ze keken niet naar algemene beloftes om "elk medicijn" te dekken; ze keken alleen naar de concrete lijsten waar specifieke medicijnnamen opgeschreven stonden.

Het onderzoek onthulde een duidelijk patroon. Van de medicijnen die het nationale systeem niet had opgenomen, verscheen slechts een klein deel op de commerciële lijsten. Specifiek: van de 578 ingrediënten die nooit op de nationale lijst stonden, werden er slechts 74 gevonden op de commerciële rosters. Dit betekent dat ongeveer één op acht van de medicijnen die door het nationale systeem werden afgewezen, een plek vonden in deze commerciële plannen. In contrast hiermee waren medicijnen die al door het nationale systeem waren geaccepteerd veel vaker aanwezig op commerciële lijsten, waarbij ze ongeveer één op vier keer voorkwamen. Dit suggereert dat hoewel commerciële verzekeringen wel enkele van de medicijnen oppakken die het basissysteem achterlaat, het geen alomvattende oplossing is voor álle van hen.

De studie bracht ook in kaart wie er precies werd gedekt. De commerciële lijsten waren sterk geconcentreerd op een specifiek type medicijn: dure behandelingen voor kanker en zeldzame ziekten. De onderzoekers ontdekten dat als een medicijn een eerste van zijn soort was, of als de kosten meer dan 500.000 yuan per jaar bedroegen om een patiënt te behandelen, de kans groot was dat het op een commerciële lijst stond. Daarentegen werden oudere, goedkopere medicijnen of medicijnen voor veelvoorkomende infecties zelden opgenomen. De gegevens toonden aan dat hoe vaker een farmaceutisch bedrijf een medicijn aanmeldde om op de nationale lijst te komen, hoe groter de kans dat dat medicijn uiteindelijk op een commerciële lijst zou verschijnen, zelfs als het de nationale lijst nooit haalde. Dit suggereğereert dat commerciële verzekeraars nauwlettend kijken naar hetzelfde strikte beoordelingsproces dat de overheid gebruikt, wachtend om te zien welke medicijnen persistent en waardevol zijn voordat ze ze aan hun eigen dekking toevoegen.

Timing was nog een cruciaal onderdeel van de puzzel. De onderzoekers probeerden te bepalen wanneer deze commerciële lijsten een medicijn toevoegden ten opzichte van de beslissing van de overheid. Voor de weinige gevallen waarin zij de datums konden traceren, ontdekten zij dat commerciële verzekeraars meestal wachtten tot de overheid een besluit had genomen om een medicijn af te wijzen voordat zij het aan hun eigen lijsten toevoegden. In slechts één geval plaatste een commercieel plan een medicijn op de lijst voordat de overheid het zelfs maar had overwogen. Dit geeft aan dat het commerciële systeem grotendeels reactief is; het springt in om de dure, hoog-innovatieve medicijnen te dekken die het nationale systeem al heeft beoordeeld als onbetaalbaar, in plaats van een parallel, onafhankelijk traject te volgen dat nieuwe medicijnen als eerste ontdekt.

Uiteindelijk schetst het onderzoek een beeld van een meerlagig systeem waarbij de commerciële sector een specifieke, gerichte rol speelt. Het dekt niet het gehele universum van afgewezen medicijnen, maar het biedt wel een vangnet voor de meest dure en innovatieve therapieën, met name op het gebied van kankerbehandeling. De lijsten zijn niet willekeurig; ze zijn zorgvuldig samengesteld om de medicijnen op te nemen die de meest intense controle hebben doorstaan en de hoogste prijslabels met zich meebrengen. Voor patiënten betekent dit dat terwijl het basissysteem de overgrote meerderheid van de behoeften dekt, de commerciële opties specifiek zijn ontworpen om de meest moeilijke, kostbare gevallen op te vangen die door de mazen van het net vallen, waardoor de meest geavanceerde behandelingen toegankelijk blijven voor hen die de aanvullende dekking kunnen betalen.