Selective uptake of medicines outside China's National Reimbursement Drug List by commercial specialty-drug rosters: a multi-product audit of the 2020–2025 negotiation cohorts

Na China, quase todos estão cobertos por um sistema básico de seguro de saúde que atua como uma rede de segurança massiva, pagando por uma vasta gama de medicamentos. No entanto, este sistema possui uma lista específica de medicamentos aprovados e não pode se dar ao luxo de incluir cada novo e caro medicamento no momento em que ele é inventado. Para preencher as lacunas, o país incentivou uma segunda camada de proteção: o seguro de saúde comercial. Isso inclui dois tipos principais. O primeiro é um plano de baixo custo, orientado pelo governo e disponível para residentes urbanos, frequentemente chamado de "huimin bao", que atua como um suplemento ao sistema básico. O segundo é o seguro comercial de alto limite, vendido diretamente por empresas privadas a indivíduos, projetado para cobrir tratamentos muito caros que o sistema básico poderia não abordar. Uma questão fundamental para pacientes e formuladores de políticas tem sido se esses planos comerciais estão realmente intervindo para cobrir os medicamentos mais caros e inovadores que o sistema básico rejeita, ou se estão simplesmente cobrindo os mesmos medicamentos que já estão na lista oficial.

Uma equipe de pesquisadores propôs-se a responder a isso analisando as listas reais de medicamentos cobertos por quatorze diferentes produtos de seguro comercial em todo o país. Eles focaram nos anos entre 2020 e 2025, um período em que o sistema nacional estava revisando milhares de novos pedidos de medicamentos. Os pesquisadores reuniram cada um dos medicamentos que foram formalmente revisados para inclusão na lista nacional, mas que acabaram sendo deixados de fora. Eles então verificaram se algum desses medicamentos rejeitados aparecia nas listas específicas e nominais de medicamentos cobertos pelos produtos de seguro comercial estudados. Eles não olharam para promessas gerais de cobrir "qualquer medicamento"; eles olharam apenas para as listas concretas onde os nomes específicos dos medicamentos estavam escritos.

A investigação revelou um padrão claro. Dos medicamentos que o sistema nacional não incluiu, apenas uma pequena fração apareceu nas listas comerciais. Especificamente, de 578 ingredientes que nunca estiveram na lista nacional, apenas 74 foram encontrados nos registros comerciais. Isso significa que aproximadamente um em cada oito dos medicamentos rejeitados pelo sistema nacional encontrou um lar nesses planos comerciais. Em contraste, medicamentos que já haviam sido aceitos pelo sistema nacional eram muito mais propensos a aparecer em listas comerciais, surgindo cerca de uma em cada quatro vezes. Isso sugere que, embora o seguro comercial também sele alguns dos medicamentos que o sistema básico deixa para trás, ele não é uma solução abrangente para todos eles.

O estudo também descobriu quem exatamente estava sendo coberto. As listas comerciais estavam fortemente concentradas em um tipo específico de medicamento: tratamentos de alto custo para câncer e doenças raras. Os pesquisadores descobriram que, se um medicamento era uma inovação inédita, ou se custava mais de 500.000 yuans por ano para tratar um paciente, era muito provável que estivesse em uma lista comercial. Por outro lado, medicamentos mais antigos e baratos ou aqueles para infecções comuns raramente eram incluídos. Os dados mostraram que, quanto mais vezes uma empresa farmacêutica solicitava a inclusão de um medicamento na lista nacional, mais provável era que esse medicamento eventualmente aparecesse em uma lista comercial, mesmo que nunca tivesse chegado à lista nacional. Isso sugere que as seguradoras comerciais estão prestando atenção rigorosa ao mesmo processo de revisão que o governo utiliza, esperando para ver quais medicamentos são persistentes e de alto valor antes de adicioná-los à sua própria cobertura.

O tempo foi outra peça crucial do quebra-cabeça. Os pesquisadores tentaram determinar quando essas listas comerciais adicionavam um medicamento em relação à decisão do governo. Para os poucos casos em que conseguiram rastrear as datas, descobriram que os seguradores comerciais geralmente esperavam até que o governo tivesse tomado sua decisão de rejeitar um medicamento antes de adicioná-lo às suas próprias listas. Em apenas um caso, um plano comercial listou um medicamento antes mesmo de o governo tê-lo considerado. Isso indica que o sistema comercial é amplamente reativo, intervindo para cobrir os medicamentos de alto custo e alta inovação que o sistema nacional já decidiu que não pode custear, em vez de operar uma trilha paralela e independente que descubra novos medicamentos primeiro.

Em última análise, a pesquisa pinta o quadro de um sistema de múltiplas camadas onde o setor comercial desempenha um papel específico e direcionado. Ele não cobre todo o universo de medicamentos rejeitados, mas fornece uma rede de segurança para as terapias mais caras e inovadoras, particularmente no campo do tratamento do câncer. As listas não são aleatórias; elas são cuidadosamente curadas para incluir os medicamentos que sobreviveram ao escrutínio mais intenso e carregam as etiquetas de preço mais altas. Para os pacientes, isso significa que, embora o sistema básico cubra a vasta maioria das necessidades, as opções comerciais são especificamente projetadas para capturar os casos mais difíceis e dispendiosos que caem pelas frestas, garantindo que os tratamentos mais avançados permaneçam acessíveis àqueles que podem arcar com a cobertura suplementar.