Selective uptake of medicines outside China's National Reimbursement Drug List by commercial specialty-drug rosters: a multi-product audit of the 2020–2025 negotiation cohorts

En Chine, presque tout le monde est couvert par un système d'assurance maladie de base qui fait office de filet de sécurité massif, finançant une vaste gamme de médicaments. Cependant, ce système possède une liste spécifique de médicaments approuvés et ne peut pas se permettre d'inclure chaque nouveau médicament coûteux dès l'instant où il est inventé. Pour combler les lacunes, le pays a encouragé un second niveau de protection : l'assurance santé commerciale. Cela comprend deux types principaux. Le premier est un plan à bas coût, guidé par le gouvernement et disponible pour les résidents urbains, souvent appelé « huimin bao », qui agit comme un complément au système de base. Le second est une assurance commerciale à haute limite, vendue directement par des entreprises privées aux particuliers, conçue pour couvrir des traitements très onéreux que le système de base pourrait ne pas prendre en charge. Une question clé pour les patients et les décideurs politiques a été de savoir si ces plans commerciaux interviennent réellement pour couvrir les médicaments les plus chers et les plus innovants que le système de base rejette, ou s'ils couvrent simplement les mêmes médicaments qui figurent déjà sur la liste officielle.

Une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de répondre à cela en examinant les listes réelles de médicaments couverts par quatorze produits d'assurance commerciale différents à travers le pays. Ils se sont concentrés sur la période entre 2020 et 2025, une période durant laquelle le système national examinait des milliers de nouvelles demandes de médicaments. Les chercheurs ont rassemblé chaque médicament qui avait été formellement examiné pour son inclusion dans la liste nationale mais qui avait finalement été écarté. Ils ont ensuite vérifié si l'un de ces médicaments rejetés apparaissait sur les listes spécifiques et nommées de médicaments couverts par les produits d'assurance commerciale qu'ils étudiaient. Ils n'ont pas regardé les promesses générales de couvrir « tout médicament » ; ils ont regardé uniquement les listes concrètes où les noms de médicaments spécifiques étaient écrits.

L'enquête a révélé un schéma clair. Parmi les médicaments que le système national n'avait pas inclus, seule une petite fraction apparaissait sur les listes commerciales. Plus précisément, sur 578 principes actifs qui ne figuraient jamais sur la liste nationale, seuls 74 ont été trouvés sur les registres commerciaux. Cela signifie qu'environ un médicament sur huit, rejeté par le système national, a trouvé sa place dans ces plans commerciaux. En revanche, les médicaments qui étaient déjà acceptés par le système national étaient beaucoup plus susceptibles d'apparaître sur les listes commerciales, apparaissant environ une fois sur quatre. Cela suggère que, bien que l'assurance commerciale récupère certains des médicaments que le système de base laisse de côté, elle n'est pas une solution globale pour tous ceux-ci.

L'étude a également révélé qui était exactement couvert. Les listes commerciales étaient fortement concentrées sur un type spécifique de médicament : des traitements coûteux pour le cancer et les maladies rares. Les chercheurs ont constaté que si un médicament était une innovation de première espèce, ou s'il coûtait plus de 500 000 yuans par an pour traiter un patient, il était très susceptible d'être sur une liste commerciale. Inversement, les médicaments plus anciens, moins chers ou destinés à des infections courantes étaient rarement inclus. Les données ont montré que plus une entreprise pharmaceutique sollicitait l'inclusion d'un médicament sur la liste nationale, plus ce médicament était susceptible d'apparaître finalement sur une liste commerciale, même s'il n'atteignait jamais la liste nationale. Cela suggère que les assureurs commerciaux suivent attentivement le même processus d'examen rigoureux que le gouvernement, attendant de voir quels médicaments sont persistants et de haute valeur avant de les ajouter à leur propre couverture.

Le calendrier était un autre élément crucial du puzzle. Les chercheurs ont tenté de déterminer quand ces listes commerciales ajoutaient un médicament par rapport à la décision du gouvernement. Pour les rares cas où ils pouvaient retracer les dates, ils ont constaté que les assureurs commerciaux attendaient généralement après que le gouvernement a pris sa décision de rejeter un médicament avant de l'ajouter à leurs propres listes. Dans un seul cas, un plan commercial a répertorié un médicament avant même que le gouvernement ne l'ait considéré. Cela indique que le système commercial est largement réactif, intervenant pour couvrir les médicaments coûteux et hautement innovants que le système national a déjà décidé de ne pas pouvoir s'offrir, plutôt que de faire fonctionner une voie parallèle et indépendante qui découvrirait les nouveaux médicaments en premier.

Enfin, la recherche brosse le portrait d'un système à plusieurs niveaux où le secteur commercial joue un rôle spécifique et ciblé. Il ne couvre pas l'univers entier des médicaments rejetés, mais il constitue un filet de sécurité pour les thérapies les plus coûteuses et les plus innovantes, particulièrement dans le domaine du traitement du cancer. Les listes ne sont pas aléatoires ; elles sont soigneusement sélectionnées pour inclure les médicaments qui ont survécu à l'examen le plus intense et qui portent les étiquettes de prix les plus élevées. Pour les patients, cela signifie que si le système de base couvre la vaste majorité des besoins, les options commerciales sont spécifiquement conçues pour attraper les cas les plus difficiles et les plus coûteux qui passent entre les mailles du filet, garantissant que les traitements les plus avancés restent accessibles à ceux qui peuvent se permettre la couverture supplémentaire.