The impact of surgical drains on postoperative complications following DIEP flap breast reconstruction: a multicentre cohort study

기술 요약: DIEP 플랩 유방 재건술 후 수술적 배액관이 수술 후 합병증에 미치는 영향

문제 제기

심복벽 하부 관통지(Deep Inferior Epigric Perforator, DIEP) 플랩은 복근의 온전성을 보존하면서 자연스러운 윤곽을 제공하는 자가 조직 유방 재건의 표준 기법입니다. 그러나 수술 후 체액 관련 합병증, 구체적으로 장액종(seroma, 체액 축적) 및 혈종(hematoma)은 공여부(복부)와 수혜부(유방) 모두에서 중요한 우려 사항으로 남아 있습니다. 장액종의 병태생리는 염증성 삼출 과정과 조직 평면 사이의 전단력(shear forces)을 포함하며, 수혜부 수술은 혈관 및 림프 구조를 교란하여 체액 배출을 저해합니다.

현재 약 90%의 외과의들이 체액 축적을 완화하기 위해 수술적 배액관(흡인식, 수동식 또는 음압식)을 일상적으로 배치하고 있습니다. 배액관은 장액종을 예방하기 위한 의도로 사용되지만, 감염 위험 증가, 입원 기간 연장, 활동 제한, 의료 비용 상승, 환자 만족도 감소 등의 단점을 초래합니다. 또한, 제거 기준(일일 배출량 <5 mL ~ <80 mL)이나 대안적인 사강(dead-space) 관리 기법(예: 퀼팅 봉합, 조직 밀봉제)이 사용될 때 배액관의 필요성 등 배액관 관리 프로토콜에 대한 합의가 없습니다. 본 연구는 루틴한 배액관 배치가 실제로 DIEP 플랩 재건 시 장액종이나 혈om 발생을 줄이는지에 대한 근거가 부족하다는 점을 다룹니다.

연구 방법론

연구 설계:
본 연구는 네덜란드(마스트리히트 대학교 의료 센터, VieCuri 의료 센터, Zuyderland 의료 센터)의 3개 기관에서 수행된 후향적 다기관 코호트 연구입니다. 본 연구는 선언된 헬싱키 협약 및 STROBE 가이드라인을 준수하였습니다.

코호트:
2010년 1월부터 2024년 12월 사이에 수행된 2,286개의 DIEP 플랩을 대상으로 1,739명의 환자를 분석에 포함했습니다. 재건술은 14명의 성형외과 전문의에 의해 시행되었습니다.

• 배액관 그룹: 1,656개의 플랩(95.2%)이 배액관 그룹에 포함되었습니다.
• 무배액관 그룹: 83개의 플랩(4.8%)이 무배액관 그룹에 포함되었습니다.
• 불균형: 연구에서는 무배액관 그룹의 규모가 현저히 작다는 코호트 불균형을 언급했습니다.

중재 및 관리:
배액관 배치는 외과의의 선호도에 따라 결정되었습니다. 배액관 외에도 퀼팅 봉합과 같은 기법이 외과의의 재량에 따라 배액관과 함께 자주 사용되었습니다. 수술 후 관리에는 24시간마다 배출량을 모니터링하는 과정이 포함되었으며, 제거 기준은 24시간 후 24시간당 <30 mL 및 적절한 가동 능력을 기준으로 설정되었습니다.

결과 및 분석:
일차 결과는 공여부 및 수혜부에서의 장액종 및 혈종 형성입니다. 진단은 임상적 평가를 바탕으로 하며, 필요한 경우 영상(주로 초음파)을 통해 확인되었습니다.

• 통계적 접근: R(버전 4.5.2)을 사용하여 분석을 수행했습니다. 양측 수술의 클러스터링을 고려하여, 환자를 혼합 효과 모델(mixed-model)의 랜덤 효과로 포함했습니다.
  • 플랩 수준 분석: 범주형 결과(합병증)를 위해 일반화 선형 혼합 모델(GLMM)을, 연속형 결과(연속 변수)를 위해 선형 혼합 모델(LMM)을 사용했습니다.
  • 환자 수준 분석: t-검정, Mann-Whitney U 검정, 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용했습니다.
• 교란 요인: BMI, 흡연 상태, 치료 환경을 포함한 잠재적 교란 요인을 조정하기 위해 다변량 분석을 실시했습니다. 연관성 분석을 위한 결측 데이터는 예측 평균 매칭(PMM)을 사용하여 대체되었습니다.

주요 결과

코호트 특성:
배액관 그룹은 무배액관 그룹(5일)보다 약간 더 긴 중앙값 입원 기간(6일)을 보였습니다($p < 0.001$). 기초 특성은 대체로 유사했으나, 무배액관 그룹이 대학 병원에서 치료받는 경우가 더 많았습니다.

수혜부 합병증:

• 혈종: 무배액관 그룹(3.4%)에 비해 배액관 그룹(4.5%)에서 약간 더 빈번하게 발생했습니다.
• 장액종: 두 그룹 간의 비율은 비슷했습니다(배액관 있음 1.1% vs 배액관 없음 2.5%; $p = 0.838$).
• 연관성: 다변량 분석 결과, 수혜부 배액관 배치는 혈종 또는 장액종 형성와 독립적으로 연관되지 않았습니다.

공여부 합병증:

• 혈종: 두 그룹 간의 비율은 비슷했습니다(배액관 있음 1.5% vs 배액관 없음 1.8%).
• 장액종: 두 그룹 간의 비율은 비슷했습니다(배액관 있음 3.3% vs 배액관 없음 2.1%).
• 연관성: 단변량 및 다변량 분석 모두에서 배액관 배치가 공여부 혈종 또는 장액종과 관련된 독립적인 요인으로 식별되지 않았습니다.

종합적 결과:
배액관 배치는 단변량 또는 다변량 분석에서 공여부 또는 수혜부의 장액종이나 혈종 발생 감소와 연관이 없었습니다.

의의 및 주장

저자들은 이 대규모 다기관 코호트에서 DIEP 플랩 유방 재건술 후 루틴한 수술적 배액관 배치가 공여부 또는 수혜부의 장액종 또는 혈종 형성을 감소시키지 않았다고 결론지었습니다.

핵심 주장:

1. 루틴한 사용에 대한 의문: 본 연구 결과는 DIEP 플랩 재건 시 배액관의 루틴한 사용에 의문을 제기하며, 배액관이 의도된 체액 관련 합병증 예방 효과를 제공하지 못할 수 있음을 시사합니다.
2. 수술 기법의 역할: 연구는 세밀한 수술 기법과 적절한 사강 관리(예: 퀼팅 봉합)가 배액관 존재 자체보다 결과의 더 중요한 결정 요인일 수 있다고 상정합니다. 이는 전단력을 줄이고 체액 공간을 제거하는 기법이 장액종 예방의 주요 동력이라는 문헌 내용과 일치합니다.
3. BMI 고려 사항: 배액관의 보호적 연관성 결여는 광범위한 BMI 범위에서 관찰되었으며, 이는 고위험 환자에게도 루틴한 배액관 사용이 불필요할 수 있음을 시사합니다. 다만, 이는 향-적용 연구를 통한 확인이 필요합니다.
4. 입원 기간: 배액관 그룹에서 관찰된 더 긴 입원 기간은 배액관 자체 때문이거나, 고위험 환자가 선택적으로 배액관을 부여받은 교란 요인 때문일 수 있습니다.

한계 및 주의 사항:
저자들은 다음의 이유로 본 연구 결과를 주의 깊게 해석해야 한다고 명시했습니다:

• 연구 설계: 후향적 성격으로 인해 정보 편향 및 선택 편향이 발생할 수 있습니다.
• 코호트 불균형: 그룹 간 크기의 현저한 차이(95.2% 대 4.8%)는 통계적 검정력과 일반화 가능성을 제한합니다.
• 잔류 교란 요인: 배액관 배치는 무작위로 이루어지지 않았으며, 외과의의 선호도에 따라 결정되었고 잠재적으로 환자의 위험 프로필과 상관관계가 있을 수 있습니다.
• 기법의 가변성: 사강 감소 기법(예: 퀼팅 봉합)에 대한 기록이 일관되지 않아, 이들의 독립적인 효과를 상세히 분석하는 데 한계가 있었습니다.

따라서 저자들은 자신의 결과가 루틴한 배액관 사용 재고를 지지하지만, 임상 현장의 변화를 권고하기 전에는 전향적 비교 연구가 필요하다고 주장합니다. 이들은 배액관 없는 방식이 동등하거나 우월하다고 주장하는 것이 아니라, 루틴한 배액관 사용을 뒷받침하는 근거가 부족함을 강조하고 있습니다.