Normothermic Regional Perfusion in Pancreas and Islet Transplantation from Donation After Circulatory Death: A Systematic Review

기술 요약: 순환사후 기증에서의 췌장 및 췌도 이식을 위한 온혈 관류(Normothermic Regional Perfusion)

문제 제기
췌장 이식은 말기 신질환을 동반한 제1형 당뇨병에 대해 여전히 가장 효과적인 치료법이지만, 장기 활용의 실패로 인해 접근성이 줄어들고 있습니다. 미국에서는 2019년과 2024년 사이 사망 기증자 이식률이 크게 감소했으며, 회수된 췌장의 25% 이상이 이식되지 못했습니다. 기증 풀을 확대하는 데 있어 주요 장벽은 순환사후 기증(DCD) 췌장의 저활용입니다. 이러한 장기는 온열 허혈-재관류 손상에 매우 취약하며, 이는 혈전증과 췌장염으로 인한 조기 이식편 손실을 초래합니다.

온혈 관류(NRP)는 간 및 신장 이식에서 DCD 기증자의 산소화된 순환을 회복시켜 결과를 개선해 왔으나, 췌장 및 췌도 세포에 대한 효능은 여전히 불확실합니다. 표준적인 DCD 관행은 초급속 회복(SRR)에 의존하는데, 이는 허혈을 제한할 수는 있지만 온열 허혈을 되돌릴 수는 없습니다. 따라서 NRP 보조 DCD 회수가 SRR DCD 및 뇌사(DBD) 기준과 비교할 만한 수준의 췌장 이식편 및 췌도 분리물을 산출하는지, 아니면 관류 시작 전 온열 허혈 시간을 연장하는 것이 이점을 상쇄하는지를 결정하는 것이 매우 중요합니다.

방법론
본 체계적 문헌고찰은 PRISCO 2020 가이드라인을 준수하였으며 PROSPERO(CRD420261540738)에 등록되었습니다. 저자들은 2026년 10월까지의 학술대회 발표 자료를 포함하여 MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane CENTRAL, ClinicalTrials.gov를 검색하였습니다.

• 선정 기준: 본 검토는 NRP 보조 DCD 회수를 SRR DCD 또는 DBD 회수와 비교한 무작위 대조 시험, 코호트 연구 및 레지스트리 분석(2016년 이후 출판)을 포함했습니다.
• 결과 지표: 일차 결과 지표는 1년 사망 보정 췌장 이식편 생존율 및 조기 이식편 혈전증을 포함했습니다. 이차 결과 지표는 췌장 활용도, 일차 기능 부전(PNF), 이식편 췌장염, 환자 생존율 및 췌도 분리 지표(수율, 생존력, 기능)를 포함했습니다.
• 분석: 편향 위험은 ROBINS-I를 사용하여 평가하였고, 근거의 확실성은 GRADE를 사용하여 등급을 매겼습니다. 이질성과 중복된 데이터 소스(특히 국가 레지스트리)로 인해, 결과는 메타 분석을 통한 풀링(pooling) 대신 SWiM 가이드라인에 따라 서술적으로 합성되었습니다.

주요 기여 및 결과
본 검토는 네 개의 독립적인 데이터 소스(영국, 미국, 네덜란드, 스페인)로부터 12개의 보고서를 식별하였으며, 여기에는 췌장 이식/활용에 관한 10개 연구와 췌도 분리에 관한 2개 연구가 포함되었습니다.

1. 췌장 이식편 생존율 (NRP vs. SRR):

   • 영국 레지스트리: 47건의 NRP 대 379건의 비-NRP DCD 동시 췌장-신장(SPK) 이식 사례에서, 1년 이식편 생존율은 93.6% 대 89.2%였습니다 (조정된 이식편 손실 위험비(HR) 0.56; 95% CI 0.17–1.80).
   • 미국 레지스트리: NRP 후 1년 이식편 생존율은 91%였으며, 이는 SRR과 유사한 것으로 기술되었습니다.
   • 합병증: 조기 이식편 혈전증, 일차 기능 부전 또는 재수술률에서 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다. 단일 센터 코호트에서 최고 리파아제(lipase) 수치는 SRR 그룹에 비해 NRP 그룹에서 더 낮았습니다.

2. 췌장 활용도:

   • NRP는 수치적으로 더 높은 활용도와 관련이 있었습니다. 영국에서는 이식에 대한 조정된 오즈비(odds ratio)가 1.6(95% CI 0.98–2.64)이었습니다. 미국의 성향 점수 매칭 분석에서, 활용도는 NRP 기증자 8.8% 대 비-NRP DCD 기증자 2.2%였습니다.

3. DBD와의 비교:

   • 조정되지 않은 레지스트리 데이터에 따르면, NRP DCD 후의 췌장 이식편 생존율 및 기증률은 DBD와 유사했습니다.
   • 초기 손상 표지자(최고 아밀라아제/리파아제)는 NRP가 SRR DCD와 DBD 이식편 사이의 격차를 좁힌다는 것을 시사했습니다.

4. 췌도 분리:

   • 단일 프로그램(네덜란드 라이덴)의 데이터에 따르면, 복부 NRP(A-NRP)는 중앙값 471,739 IEQ(Islet Equivalents)를 산출하였는데, 이는 NRP 없는 DCD(218,750 IEQ) 및 DBD(206,522 IEQ)보다 유의하게 높았습니다.
   • 그램당 췌장 췌도 수율 또한 A-NRP 후(4,290 IEQ/g)가 대조군에 비해 높았습니다.

5. SPK에서의 신장 결과:

   • 신장 지연 이식 기능(DGF)은 NRP 그룹에서 현저히 낮았습니다 (미국 SPK 수혜자에서 6% 대 33%), 이는 신장에 대한 NRP의 알려진 이점과 일치합니다.

근거의 확실성
저자들은 모든 결과에 대한 근거의 확실성이 "매우 낮음(very low)"으로 평가되었다는 점을 강조했습니다. 이러한 한계는 다음과 같습니다:

• 포함된 모든 연구의 관찰 연구적 특성.
• 시대적 배경, 센터의 전문성 및 기증자 선택에 따른 상당한 편향 위험.
• 효과 추정치의 부정확성 (넓은 신뢰 구간).
• 데이터 소스의 중복 (예: 동일한 레지스트리로부터의 다수 보고).
• NRP DCD와 DBD 간의 조정된 비교 부족.

의의 및 주장
본 논문은 현재의 증거는 NRP DCD 후의 췌장 이식편 결과가 SRR DCD 및 DBD 후의 결과와 유사함을 시사하지만, 이 결론은 매우 낮은 확실성에 의해 제한된다고 결론짓습니다. 데이터는 NRP가 본질적으로 췌장 이식편을 저해한다는 가설을 지지하지 않으며, 반대로 NRP는 췌장 활용도를 높이고 SPK 수혜자의 신장 DGF를 줄일 수 있습니다.

췌도 이식을 위해, A-NRP가 췌도 수율을 잠재적으로 두 배로 늘린다는 단일 프로그램 데이터가 있으나, 기증 방식에 따른 수혜자 결과는 알려지지 않았습니다.

저자들은 실무 권고안을 만들기 전에, 풀링된 레지스트리 분석과 표준화된 결과 정의가 필요하다고 주장합니다. 그들은 구체적으로 다음을 요구합니다:

• NRP 레지스트리 내 췌장 결과(혈전증, 췌장염, PNF)의 표준화된 정의.
• NRP 중 췌장 특이적 생존력 기준(예: 관류액 생화학 궤적)의 개발.
• NRP DCD, SRR DCD 및 DBD 결과(췌도 수율 및 수혜자 기능 포함)의 병렬 보고.

본 검토는 NRP가 열등해 보이지는 않지만, 현재의 증거 기반은 이를 우월하다고 선언하거나 DBD와의 동등성을 확립하기에는 불충분하다는 신중한 입장을 유지하고 있습니다.