Normothermic Regional Perfusion in Pancreas and Islet Transplantation from Donation After Circulatory Death: A Systematic Review

Résumé Technique : Perfusion Régionale Normothermique du Pancréas et de l'Islet dans le cadre de la Transplantation après Décès Circulatoire

Énoncé du Problème
La transplantation de pancréas demeure le traitement le plus efficace pour le diabète de type 1 associé à une insuffisance rénale terminale, pourtant l'accès à ces organes diminue en raison d'un échec de l'utilisation des organes plutôt que d'une pénurie d'offre. Aux États-Unis, le taux de transplantation de donneurs décédés a chuté de manière significative entre 2019 et 2024, avec plus de 25 % des pancréas prélevés n'étant pas transplantés. Un obstacle majeur à l'élargissement du bassin de donneurs est la sous-utilisation des pancréas issus de dons après décès circulatoire (DCD). Ces organes sont hautement sensibles aux lésions d'ischémie-reperfusion à chaud, entraînant une perte précoce du greffon causée par la thrombose et la pancréatite.

Bien que la perfusion régionale normothermique (NRP) ait amélioré les résultats pour les transplantations de foie et de rein issues de donneurs DCD en rétablissant une circulation oxygénée avant le prélèvement, son efficacité pour le pancréas et les cellules iléales reste incertaine. La pratique standard du DCD repose sur la récupération super-rapide (SRR), qui limite mais ne peut inverser l'ischémie à chaud. Il existe un besoin critique de déterminer si le prélèvement DCD assisté par NRP produit des greffons de pancréas et des isolats d'îlots comparables aux standards du DCD par SRR et du don après mort encéphalique (DBD), ou si l'extension potentielle du temps d'ischémie à chaud avant le début de la perfusion annule les bénéfices.

Méthodologie
Cette revue systématique a respecté les directives PRISMA 2020 et a été enregistrée auprès de PROSPERO (CRD420261540738). Les auteurs ont recherché dans MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane CENTRAL et ClinicalTrials.gov jusqu'en octobre 2026, incluant les actes de congrès.

• Éligibilité : La revue comprenait des essais randomisés, des études de cohorte et des analyses de registres (publiés depuis 2016) comparant le prélèvement DCD assisté par NRP au prélèvement DCD par SRR ou DBD.
• Critères d'évaluation : Les critères primaires comprenaient la survie du greffon de pancréas à 1 an après décès censuré et la thrombose précoce du greffon. Les critères secondaires englobaient l'utilisation du pancréas, la non-fonction primaire (PNF), la pancréatite du greffon, la survie du patient et les mesures d'isolement des îlots (rendement, viabilité, fonction).
• Analyse : Le risque de biais a été évalué par ROBINS-I, et la certitude des preuves a été classée selon la méthode GRADE. En raison de l'hétérogénéité et du chevauchement des sources de données (particulièrement des registres nationaux), les résultats ont été synthétisés de manière narrative suivant la directive SWiM plutôt que par méta-analyse groupée.

Contributions Clés et Résultats
La revue a identifié 12 rapports provenant de quatre sources de données indépendantes (Royaume-Uni, États-Unis, Pays-Bas, Espagne), comprenant 10 études sur la transplantation/utilisation du pancréas et 2 sur l'isolement des îlots.

1. Survie du Greffon de Pancréas (NRP vs SRR) :

   • Registre du Royaume-Uni : Pour 47 transplantations simultanées pancréas-rein (SPK) NRP contre 379 non-NRP DCD, la survie du greffon à 1 an était de 93,6 % contre 89,2 % (HR ajusté pour la perte de greffon de 0,56 ; IC 95 % 0,17–1,80).
   • Registre des États-Unis : La survie du greffon à 1 an après NRP était de 91 %, décrite comme comparable à la SRR.
   • Complications : Aucune différence significative n'a été trouvée concernant la thrombose précoce du greffon, la non-fonction primaire ou les taux de réopération. Les taux de lipase maximale étaient plus bas dans les groupes NRP par rapport aux groupes SRR dans les cohortes monocentriques.

2. Utilisation du Pancréas :

   • La NRP a été associée à une utilisation numériquement plus élevée. Au Royaume-Uni, l'odds ratio ajusté pour la transplantation était de 1,6 (IC 95 % 0,98–2,64). Dans une analyse appariée par score de propension aux États-Unis, l'utilisation était de 8,8 % pour les donneurs NRP contre 2,2 % pour les donneurs DCD non-NRP.

3. Comparaison avec le DBD :

   • Les données non ajustées des registres indiquaient que la survie du greffon de pancréas et les taux de don après NRP DCD étaient comparables au DBD.
   • Les marqueurs de lésions précoces (pics d'amylase/lipase) suggèrent que la NRP réduit l'écart entre les greffons DCD par SRR et le DBD.

4. Isolement des Îlots :

   • Les données d'un programme unique (Leiden, Pays-Bas) ont montré que la NRP abdominale (A-NRP) produisait une médiane de 471 739 équivalents d'îlots (IEQ), soit un chiffre significativement plus élevé que le DCD sans NRP (218 750 IEQ) et le DBD (206 522 IEQ).
   • Le rendement par gramme de pancréas était également plus élevé après A-NRP (4 290 IEQ/g) par rapport aux contrôles.

5. Résultats Rénaux dans les SPK :

   • Le délai de fonction du greffon rénal (DGF) était nettement plus faible dans les groupes NRP (6 % contre 33 % dans les receveurs de SPK aux États-Unis), ce qui est cohérent avec les bénéfices connus de la NRP pour les reins.

Certitude des Preuves
Les auteurs soulignent que la certitude des preuves pour chaque critère d'évaluation a été classée comme « très faible ». Cette limitation découle de :

• La nature observationnelle de toutes les études incluses.
• Un risque de biais important, notamment le biais de confusion lié à l'époque, l'expertise du centre et la sélection des donneurs.
• L'imprécision des estimations d'effet (intervalles de confiance larges).
• Le chevauchement des sources de données (par exemple, plusieurs rapports provenant du même registre).
• L'absence de comparaisons ajustées entre le NRP DCD et le DBD.

Signification et Revendications
L'article conclut que les données actuelles suggèrent que les résultats des greffons de pancréas après un prélèvement NRP DCD sont comparables à ceux obtenus après un prélèvement SRR DCD et DBD, bien que cette conclusion soit tempérée par une certitude très faible. Les données ne soutiennent pas l'hypothèse selon laquelle la NRP compromettrait intrinsèquement les greffons de pancréas ; au contraire, la NRP peut augmenter l'utilisation des organes et réduire le DGF rénal chez les receveurs de SPK.

Pour la transplantation d'îlots, les données d'un programme unique indiquent un potentiel doublement du rendement en îlots avec la NRP, bien que les résultats pour les receveurs selon la technique de prélèvement restent inconnus.

Les auteurs affirment qu'avant de pouvoir établir des recommandations de pratique, des analyses de registres groupées avec des définitions de résultats standardisées sont nécessaires. Ils appellent spécifiquement à :

• Des définitions standardisées des résultats pancréatiques (thrombose, pancréatite, PNF) dans les registres NRP.
• Le développement de critères de viabilité spécifiques au pancréas pendant la NRP (trajectoires biochimiques du perfusat).
• Un signalement côte à côte des résultats NRP DCD, SRR DCD et DBD, incluant le rendement des îlots et la fonction du receveur.

La revue maintient une position modeste, affirmant que si la NRP ne semble pas être inférieure, les preuves actuelles sont insuffisantes pour déclarer sa supériorité ou pour confirmer son équivalence avec le DBD sans données comparatives de haute qualité supplémentaires.