Normothermic Regional Perfusion in Pancreas and Islet Transplantation from Donation After Circulatory Death: A Systematic Review

技術要約：循環停止後ドナー（DCD）からの膵臓および膵島移植における常温領域灌流（NRP）

問題提起
膵臓移植は、末期腎不全を伴う1型糖尿病に対して最も効果的な治療法であるが、供給の問題ではなく、臓器利用の失敗により、そのアクセスは減少している。米国では、2019年から2024年の間に、亡くなったドナーからの移植率が大幅に低下しており、回収された膵臓の25%以上が移植されていない。ドナープールの拡大における主要な障壁は、DCD膵臓の活用不足である。これらの臓器は温熱虚血再灌流傷害を受けやすく、血栓症や膵炎による早期グラフト消失を招きやすい。

常温領域灌流（NRP）は、DCDドナーからの肝臓および腎臓移植において、回収前に酸素化された循環を回復させることでアウトカムを改善してきたが、膵臓および膵島細胞に対するその有効性は依然として不透明である。標準的なDCDの実践は超迅速回収（SRR）に依存しており、これは温熱虚血を軽減するものの、逆転させることはできない。NRPを用いたDCD回収が、SRR DCDおよび脳死下ドナー（DBD）の基準と比較して、同等の膵臓グラフトおよび膵島分離物をもたらすのか、あるいは灌流開始前の温熱虚血時間の延長が利益を打ち消してしまうのかを判断することが喫緊の課題である。

方法論
本系統的レビューはPRISMA 2020ガイドラインに従い、PROSPERO（CRD420261540738）に登録された。著者らは、学会発表を含む2026年10月までのMEDLINE、Embase、Web of Science、Cochrane CENTRAL、およびClinicalTrials.govを検索した。

• 適格性： 本レビューには、NRP支援型DCD回収と、SRR DCDまたはDBD回収を比較したランダム化試験、コホート研究、およびレジストリ解析が含まれる（2016年以降に発表されたもの）。
• アウトカム： 主要アウトカムは、1年生存（死因調整後）の膵臓グラフト生存率および早期グラフト血栓症とした。副次アウトカムには、膵臓の利用率、原発性機能不全（PNF）、グラフト膵炎、患者生存率、および膵島分離指標（収量、生存能、機能）が含まれる。
• 解析： バイアスリスクはROBINS-Iを用いて評価し、エビデンスの確実性はGRADEを用いて判定した。異質性およびデータソースの重複（特に国家レジストリ）のため、メタ解析による統合ではなく、SWiMガイドラインに従って記述的な合成を行った。

主な貢献および結果
本レビューでは、4つの独立したデータソース（英国、米国、オランダ、スペイン）から得られた12の報告を特定した。これには、膵臓移植／利用に関する10の研究と、膵島分離に関する2の研究が含まれる。

1. 膵臓グラフト生存率（NRP vs. SRR）：

   • 英国レジストリ： 47例のNRP群と379例の非NRP DCD同時膵腎（SPK）移植における1年グラフト生存率は、93.6%対89.2%であった（調整ハザード比 0.56; 95% CI 0.17–1.80）。
   • 米国レジストリ： NRP後の1年グラフト生存率は91%であり、SRRと同等であるとされている。
   • 合併症： 早期グラフト血栓症、原発性機能不全、または再手術率において有意な差は見られなかった。単施設コホートでは、NRP群のピークリパーゼ値はSRR群よりも低かった。

2. 膵臓の利用率：

   • NRPは数値的に高い利用率に関連していた。英国では、移植に関する調整オッズ比は1.6（95% CI 0.98–2.64）であった。米国のプロペンシティスコアマッチング解析では、利用率はNRPドナーで8.8%、非NRP DCDドナーで2.2%であった。

3. DBDとの比較：

   • 未調整のレジストリデータによれば、NRP DCD後の膵臓グラフト生存率およびドネーション率はDBDと同等であった。
   • 初期損傷マーカー（ピークアミラーゼ／リパーゼ）は、NRPがSRR DCDとDBDグラフトの間の差を縮小させることを示唆している。

4. 膵島分離：

   • 単一プログラム（オランダ、ライデン）のデータによれば、腹部NRP（A-NRP）による膵島当量（IEQ）の中央値は471,739 IEQであり、NRPなしのDCD（218,750 IEQ）およびDBD（206,522 IEQ）よりも有意に高かった。
   • 膵臓重量あたりの収量も、A-NRP後（4,290 IEQ/g）の方がコントロールと比較して高かった。

5. SPKにおける腎臓のアウトカム：

   • 米国のSPKレシピエントにおいて、腎臓のグラフト遅延機能（DGF）はNRP群で著しく低かった（6% 対 33%）。これは、腎臓に対するNRPの既知の利益と一致している。

エビデンスの確実性
著者は、**すべてのアウトカムに対するエビデンスの確実性が「非常に低い」**と強調している。この制限は以下の要因によるものである：

• 全ての含まれた研究が観察研究であること。
• 時代背景、センターの専門性、およびドナー選択による重大なバイアスリスク。
• 効果推定値の不正確さ（広い信頼区間）。
• データソースの重複（例：同一レジストリからの複数の報告）。
• NRP DCDとDBDの間の調整済み比較の欠如。

意義および主張
本論文は、現在のエビデンスは、NRP DCDによる膵臓グラフトのアウトカムはSRR DCDおよびDBDによるものと同等であることを示唆しているが、この結論は「非常に低い」確実性によって限定されるとしている。データは、NRPが本質的に膵臓グラフトを損なうという仮説を支持しておらず、逆にNRPは臓器利用を増加させ、SPKレシピエントにおける腎臓DGFを減少させる可能性がある。

膵島移植に関しては、単一プログラムのデータはNRPによる膵島収量の倍増の可能性を示しているが、回収技術によるレシピエントのアウトカムは不明である。

著者は、実践的な推奨事項を作成する前に、標準化されたアウトカム定義を用いた統合レジストリ解析が必要であると主張している。具体的には、以下の項目を求めている：

• NRPレジストリにおける膵臓アウトカム（血栓症、膵炎、PNF）の標準化された定義。
• NRP中の膵臓特異的な生存能基準の開発（例：灌流液の生化学的軌跡）。
• NRP DCD、SRR DCD、およびDBDのアウトカム（膵島収量およびレシピエント機能を含む）の並行した報告。

本レビューは慎重な立場を維持しており、NRPが劣っていないように見えるものの、現在のエビデンス基盤は、さらなる高品質の比較データなしに、それが優れていると宣言したり、DBDとの同等性を確認したりするには不十分であると述べている。