Normothermic Regional Perfusion in Pancreas and Islet Transplantation from Donation After Circulatory Death: A Systematic Review

Resumen Técnico: Perfusión Regional Normotérmica en el Trasplante de Páncreas e Islotes de Donación tras Muerte Circulatoria

Planteamiento del Problema
El trasplante de páncreas sigue siendo el tratamiento más eficaz para la diabetes tipo 1 con enfermedad renal terminal, pero el acceso se está reduciendo debido a una falta de utilización de los órganos más que a una falta de suministro. En los Estados Unidos, la tasa de trasplantes de donantes fallecidos disminuyó significativamente entre 2019 y 2024, con más del 25% de los páncreas recuperados sin ser trasplantados. Una barrera principal para la expansión del grupo de donantes es la infrautilización de los páncreas de DCD (Donación tras Muerte Circulatoria). Estos órganos son altamente susceptibles a la lesión por isquemia-reperfusión cálida, lo que provoca la pérdida temprana del injerto impulsada por trombosis y pancreatitis.

Si bien la Perfusión Regional Normotérmica (NRP, por sus siglas en inglés) ha mejorado los resultados en los trasplantes de hígado y riñón de donantes DCD al restaurar la circulación oxigenada antes de la procuración, su eficacia para el páncreas y las células de los islotes sigue siendo incierta. La práctica estándar de DCD depende de la Recuperación Superrápida (SRR), que limita pero no puede revertir la isquemia cálida. Existe una necesidad crítica de determinar si la procuración de DCD asistida por NRP produce injertos de páncreas e islotes aislados comparables con los estándares de DCD por SRR y de Donación tras Mermas Cerebrales (DBD), o si el potencial de extensión del tiempo de isquemia cálida antes del inicio de la perfusión anula los beneficios.

Metodología
Esta revisión sistemática se adhirió a las directrices PRISMA 2020 y fue registrada en PROSPERO (CRD420261540738). Los autores buscaron en MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane CENTRAL y ClinicalTrials.gov hasta octubre de 2026, incluyendo actas de congresos.

• Elegibilidad: La revisión incluyó ensayos aleatorizados, estudios de cohorte y análisis de registros (publicados desde 2016) que comparaban la procuración de DCD asistida por NRP frente a la procuración de DCD por SRR o DBD.
• Resultados: Los resultados primarios incluyeron la supervivencia del injerto de páncreas a 1 año libre de muerte y la trombosis temprana del injerto. Los resultados secundarios abarcaron la utilización del páncreas, la disfunción primaria (PNF), la pancreatitis del injerto, la supervivencia del paciente y las métricas de aislamiento de islotes (rendimiento, viabilidad, función).
• Análisis: El riesgo de sesgo se evaluó mediante ROBINS-I y la certeza de la evidencia se calificó mediante GRADE. Debido a la heterogeneidad y la superposición de fuentes de datos (particularmente de registros nacionales), los resultados se sintetizaron de forma narrativa siguiendo la directriz SWiM en lugar de mediante metanálisis agrupados.

Contribuciones Clave y Resultados
La revisión identificó 12 informes de cuatro fuentes de datos independientes (Reino Unido, EE. UU., Países Bajos, España), que comprenden 10 estudios sobre trasplante/utilización de páncreas y 2 sobre aislamiento de islotes.

1. Supervivencia del Injerto de Páncreas (NRP vs. SRR):

   • Registro del Reino Unido: En 47 trasplantes de páncreas-riñón simultáneos (SPK) de NRP frente a 379 de DCD no-NRP, la supervivencia del injerto a 1 año fue del 93.6% frente al 89.2% (HR ajustado para pérdida del injerto 0.56; IC 95% 0.17–1.80).
   • Registro de EE. UU.: La supervivencia del injerto a 1 año tras NRP fue del 91%, descrita como comparable a la de SRR.
   • Complicaciones: No se encontraron diferencias significativas en la trombosis temprana del injerto, la disfunción primaria o las tasas de reintervención. Los niveles máximos de lipasa fueron menores en los grupos de NRP en comparación con los de SRR en cohortes de centro único.

2. Utilización del Páncreas:

   • La NRP se asoció con una utilización numéricamente mayor. En el Reino Unido, la razón de momios (OR) ajustada para el trasplante fue de 1.6 (IC 95% 0.98–2.64). En un análisis de emparejamiento por propensión en EE. UU., la utilización fue del 8.8% para donantes de NRP frente al 2.2% para donantes de DCD no-NRP.

3. Comparación con DBD:

   • Los datos no ajustados de los registros indicaron que la supervivencia del injerto de páncreas y las tasas de donación tras NRP DCD fueron comparables a las de DBD.
   • Los marcadores de lesión temprana (amilasa/lipasa máxima) sugirieron que la NRP reduce la brecha entre los injertos de SRR DCD y los de DBD.

4. Aislamiento de Islotes:

   • Los datos de un único programa (Leiden, Países Bajos) mostraron que la NRP abdominal (A-NRP) produjo una mediana de 471,739 Equivalentes de Islotes (IEQ), significativamente mayor que la de DCD sin NRP (218,750 IEQ) y DBD (206,522 IEQ).
   • El rendimiento por gramo de páncreas también fue mayor tras A-NRP (4,290 IEQ/g) en comparación con los controles.

5. Resultados Renales en SPK:

   • La disfunción retardada del injerto renal (DGF) fue notablemente menor en los grupos de NRP (6% frente al 33% en receptores de SPK en EE. UU.), lo cual es consistente con los beneficios conocidos de la NRP para los riñones.

Certeza de la Evidencia
Los autores enfatizan que la certeza de la evidencia para cada resultado fue calificada como "muy baja". Esta limitación se debe a:

• La naturaleza observacional de todos los estudios incluidos.
• Un riesgo significativo de sesgo, particularmente por confusión por era, experiencia del centro y selección de donantes.
• Imprecisión en las estimaciones del efecto (intervalos de confianza amplios).
• Superposición de fuentes de datos (por ejemplo, múltiples informes del mismo registro).
• Falta de comparaciones ajustadas entre NRP DCD y DBD.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo concluye que la evidencia actual sugiere que los resultados de los injertos de páncreas tras la procuración de DCD con NRP son comparables a los de la procuración de DCD por SRR y de DBD, aunque esta conclusión está matizada por una certeza muy baja. Los datos no respaldan la hipótesis de que la NRP comprometa inherentemente los injertos de páncreas; por el contrario, la NRP puede aumentar la utilización de órganos y reducir la DGF renal en receptores de SPK.

Para el trasplante de islotes, los datos de un solo programa indican un potencial de duplicación del rendimiento de islotes con NRP, aunque los resultados en los receptores según la técnica de procuración siguen siendo desconocidos.

Los autores sostienen que, antes de que se puedan establecer recomendaciones de práctica, se requieren análisis de registros agrupados con definiciones de resultados estandarizadas. Específicamente, llaman a:

• Definiciones estandarizadas de los resultados pancreáticos (trombosis, pancreatitis, PNF) en los registros de NRP.
• Desarrollo de criterios de viabilidad específicos para el páncreas durante la NRP (por ejemplo, trayectorias bioquímicas del perfundente).
• Informes comparativos directos entre los resultados de NRP DCD, SRR DCD y DBD, incluyendo el rendimiento de islotes y la función del receptor.

La revisión mantiene una postura modesta, afirmando que, si bien la NRP no parece ser inferior, la base de evidencia actual es insuficiente para declararla superior o para confirmar su equivalencia con DBD sin más datos comparativos de alta calidad.