Normothermic Regional Perfusion in Pancreas and Islet Transplantation from Donation After Circulatory Death: A Systematic Review

Resumo Técnico: Perfusão Regional Normotérmica em Transplante de Pâncreas e Ilhotas a partir de Doação após Morte Circulatória

Declaração do Problema
O transplante de pâncreas continua sendo o tratamento mais eficaz para o diabetes tipo 1 com doença renal terminal, mas o acesso está diminuindo devido a uma falha na utilização de órgãos, e não na oferta. Nos Estados-Estados Unidos, a taxa de transplantes de doadores falecidos caiu significativamente entre 2019 e 2024, com mais de 25% dos pâncreas recuperados não sendo transplantados. Uma barreira primária para a expansão do pool de doadores é a subutilização de pâncreas de DCD (Doação após Morte Circulatória). Esses órgãos são altamente suscetíveis à lesão de isquemia-reperfusão por calor, levando à perda precoce do enxerto impulsionada por trombose e pancreatite.

Embora a Perfusão Regional Normotérmica (NRP) tenha melhorado os resultados para transplantes de fígado e rim de doadores DCD ao restaurar a circulação oxigenada antes da captação, sua eficácia para o pâncreas e células das ilhotas permanece incerta. A prática padrão de DCD baseia-se na Recuperação Super-Rápida (SRR), que limita, mas não consegue reverter, a isquemia térmica. Existe uma necessidade crítica de determinar se a captação DCD assistida por NRP produz enxertos de pâncreas e isolados de ilhotas comparáveis aos padrões de DCD por SRR e de Doação após Morte Encefálica (DBD), ou se o potencial prolongamento do tempo de isquemia térmica antes do início da perfusão anula os benefícios.

Metodologia
Esta revisão sistemática seguiu as diretrizes PRISMA 2020 e foi registrada no PROSPERO (CRD420261540738). Os autores pesquisaram MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane CENTRAL e ClinicalTrials.gov até outubro de 2026, incluindo anais de congressos.

• Elegibilidade: A revisão incluiu ensaios randomizados, estudos de coorte e análises de registro (publicados a partir de 2016) comparando a captação DCD assistida por NRP contra a captação DCD por SRR ou DBD.
• Desfechos: Os desfechos primários incluíram a sobrevida do enxerto pancreático em 1 ano livre de morte relacionada ao enxerto e trombose precoce do enxerto. Os desfechos secundários abrangeram a utilização do pâncreas, disfunção primária do enxerto (PNF), pancreatite do enxerto, sobrevida do paciente e métricas de isolamento de ilhotas (rendimento, viabilidade, função).
• Análise: O risco de viés foi avaliado pelo ROBINS-I e a certeza da evidência foi classificada pelo GRADE. Devido à heterogeneidade e à sobreposição de fontes de dados (particularmente de registros nacionais), os resultados foram sintetizados narrativamente seguindo a diretriz SWiM, em vez de serem agrupados via metanálise.

Contribuições Principais e Resultados
A revisão identificou 12 relatórios de quatro fontes de dados independentes (Reino Unido, EUA, Holanda, Espanha), compreendendo 10 estudos sobre transplante/utilização de pâncreas e 2 sobre isolamento de ilhotas.

1. Sobrevida do Enxerto Pancreático (NRP vs. SRR):

   • Registro do Reino Unido: Em 47 casos de NRP vs. 379 transplantes de pâncreas-rim simultâneos (SPK) DCD não-NRP, a sobrevida do enxerto em 1 ano foi de 93,6% vs. 89,2% (HR ajustado para perda do enxerto 0,56; IC 95% 0,17–1,80).
   • Registro dos EUA: A sobrevida do enxerto em 1 ano após NRP foi de 91%, descrita como comparável à SRR.
   • Complicações: Não foram encontradas diferenças significativas em trombose precoce do enxerto, disfunção primária do enxerto ou taxas de reoperação. Os níveis de lipase de pico foram menores nos grupos NRP em comparação aos grupos SRR em coortes de centro único.

2. Utilização do Pâncreas:

   • A NRP foi associada a uma utilização numericamente maior. No Reino Unido, a razão de chances (odds ratio) ajustada para transplante foi de 1,6 (IC 95% 0,98–2,64). Em uma análise de pareamento por escore de propensão nos EUA, a utilização foi de 8,8% para doadores NRP versus 2,2% para doadores DCD não-NRP.

3. Comparação com DBD:

   • Dados não ajustados de registros indicaram que a sobrevida do enxerto pancreático e as taxas de doação após NRP DCD foram comparáveis à DBD.
   • Marcadores de lesão precoce (pico de amilase/lipase) sugeriram que a NRP reduz a lacuna entre os enxertos DCD por SRR e DBD.

4. Isolamento de Ilhotas:

   • Dados de um único programa (Leiden, Holanda) mostraram que a NRP abdominal (A-NRP) rendeu uma mediana de 471.739 Equivalentes de Ilhotas (IEQ), significativamente superior ao DCD sem NRP (218.750 IEQ) e à DBD (206.522 IEQ).
   • O rendimento por grama de pâncreas também foi maior após A-NRP (4.290 IEQ/g) em comparação aos controles.

5. Resultados Renais em SPK:

   • A disfunção de enxerto retardada (DGF) do rim foi marcadamente menor nos grupos NRP (6% vs. 33% em receptores de SPK nos EUA), consistente com os benefícios conhecidos da NRP para rins.

Certeza da Evidência
Os autores enfatizam que a certeza da evidência para cada desfecho foi classificada como "muito baixa". Esta limitação decorre de:

• A natureza observacional de todos os estudos incluídos.
• Risco significativo de viés, particularmente o confundimento por era, expertise do centro e seleção de doadores.
• Imprecisão nas estimativas de efeito (intervalos de confiança amplos).
• Sobreposição de fontes de dados (ex: múltiplos relatórios do mesmo registro).
• Falta de comparações ajustadas entre NRP DCD e DBD.

Significância e Alegações
O artigo conclui que as evidências atuais sugerem que os resultados do enxerto pancreático após captação DCD por NRP são comparáveis aos de SRR DCD e captação DBD, embora essa conclusão seja temperada pela certeza muito baixa. Os dados não sustentam a hipótese de que a NRP compromete inerentemente os enxertos pancreáticos; inversamente, a NRP pode aumentar a utilização de órgãos e reduzir a DGF renal em receptores de SPK.

Para o transplante de ilhotas, dados de um único programa indicam um potencial de duplicação do rendimento de ilhotas com NRP, embora os resultados nos receptores por técnica de captação permaneçam desconhecidos.

Os autores afirmam que, antes que recomendações de prática possam ser feitas, são necessárias análises de registros agrupados com definições de desfechos padronizadas. Eles especificamente solicitam:

• Definições padronizadas de desfechos pancreáticos (trombose, pancreatite, PNF) em registros de NRP.
• Desenvolvimento de critérios de viabilidade específicos para o pâncreas durante a NRP (ex: trajetórias bioquímicas do perfundato).
• Relatos lado a lado de resultados de NRP DCD, SRR DCD e DBD, incluindo rendimento de ilhotas e função do receptor.

A revisão mantém uma postura modesta, afirmando que, embora a NRP não pareça ser inferior, a base de evidências atual é insuficiente para declarar superioridade ou confirmar equivalência com DBD sem dados comparativos de alta qualidade adicionais.