Normothermic Regional Perfusion in Pancreas and Islet Transplantation from Donation After Circulatory Death: A Systematic Review

Technisches Resümee: Normotherme regionale Perfusion bei Pankreas- und Inselzelltransplantationen nach Kreislaufstillstand (Donation after Circulatory Death)

Problemstellung
Die Pankreastransplantation bleibt die effektivste Behandlung für Typ-1-Diabetes bei terminaler Nierenerkrankung, doch der Zugang zu Organen schrumpft aufgrund einer mangelnden Organverwertung statt eines Mangels an Angebot. In den Vereinigten Staaten sank die Rate der verstorbenen Spender-Transplantationen zwischen 2019 und 2024 signifikant, wobei über 25 % der gewonnenen Pankreasseppare nicht transplantiert wurden. Eine primäre Barriere für die Erweiterung des Spenderpools ist die Unterausnutzung von DCD-Pankreasorganen (Donation after Circulatory Death). Diese Organe sind hochgradig anfällig für Wärmeischämie-Reperfusionsschäden, was zu einem frühen Transplantatverlust führt, der durch Thrombose und Pankreatitis getrieben wird.

Obwohl die normotherme regionale Perfusion (NRP) die Ergebnisse bei Leber- und Nierentransplantationen von DCD-Spendern durch die Wiederherstellung der oxygenierten Zirkulation vor der Organentnahme verbessert hat, bleibt ihre Wirksamkeit für das Pankreas und die Inselzellen ungewiss. Die Standardpraxis bei DCD stützt sich auf die Super-Rapid Recovery (SRR), die die Wärmeischämie zwar begrenzt, aber nicht rückgängig machen kann. Es besteht ein kritischer Bedarf an der Klärung, ob eine NRP-gestützte DCD-Organentnahme Pankreasgrafts und Inselzell-Isolate liefert, die mit SRR-DCD- und DBD-Standards (Donation after Brain Death) vergleichbar sind, oder ob die potenzielle Verlängerung der Wärmeischämie vor dem Beginn der Perfusion die Vorteile zunichtemacht.

Methodik
Dieser systematische Review folgte den PRISMA-2020-Leitlinien und wurde bei PROSPERO (CRD420261540738) registriert. Die Autoren durchsuchten MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane CENTRAL und ClinicalTrials.gov bis Oktober 2026, einschließlich Kongressberichten.

• Eignung: Der Review umfasste randomisierte Studien, Kohortenstudien und Registeranalysen (veröffentlicht ab 2016), die die NRP-gestützte DCD-Organentnahme gegen SRR-DCD oder DBD-Organentnahme verglichen.
• Ergebnisse: Zu den primären Endpunkten gehörten das 1-Jahres-überlebensrate des deksametason-bereinigten Pankreasgrafts sowie frühe Transplantat-Thrombosen. Die sekundären Endpunkte umfassten die Pankreasverwertung, das primäre Nichtfunktionieren (PNF), Transplantat-Pankreatitis, das Patientenüberleben sowie Metriken der Inselzell-Isolation (Ausbeute, Viabilität, Funktion).
• Analyse: Das Risiko für Bias wurde mittels ROBINS-I bewertet und die Evidenzsicherheit mittels GRADE bestimmt. Aufgrund von Heterogenität und überlappenden Datenquellen (insbesondere aus nationalen Registern) wurden die Ergebnisse gemäß der SWiM-Richtlinie narrativ synthetisiert und nicht mittels Meta-Analyse zusammengefasst.

Wesentliche Beiträge und Ergebnisse
Der Review identifizierte 12 Berichte aus vier unabhängigen Datenquellen (UK, USA, Niederlande, Spanien), bestehend aus 10 Studien zur Pankreas-Transplantation/Verwertung und 2 zur Inselzell-Isolation.

1. Pankreas-Transplantatüberleben (NRP vs. SRR):

   • UK-Register: Bei 47 NRP- vs. 379 Nicht-NRP-DCD-Simultan-Pankreas-Niere-Transplantationen (SPK) betrug das 1-Jahres-Transplantatüberleben 93,6 % gegenüber 89,2 % (adjustierte Hazard Ratio für Transplantatverlust 0,56; 95 % CI 0,17–1,80).
   • US-Register: Das 1-Jahres-Transplantatüberleben nach NRP lag bei 91 % und wurde als vergleichbar mit SRR beschrieben.
   • Komplikationen: Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei frühen Transplantat-Thrombosen, primärem Nichtfunktionieren oder Re-Operationen festgestellt. Die Spitzenwerte der Lipase waren in den NRP-Gruppen im Vergleich zu SRR in Single-Center-Kohorten niedriger.

2. Pankreasverwertung:

   • NRP war mit einer numerisch höheren Verwertung assoziiert. Im UK betrug die adjustierte Odds Ratio für die Transplantation 1,6 (95 % CI 0,98–2,64). In einer US-propensity-matched Analyse lag die Verwertung bei 8,8 % für NRP-Spender gegenüber 2,2 % für Nicht-NRP-DCD-Spender.

3. Vergleich mit DBD:

   • Unbereinigte Registerdaten zeigten, dass das Pankreas-Transplantatüberleben und die Spenderraten nach NRP-DCD vergleichbar mit DBD waren.
   • Frühe Verletzungsmarker (Spitzenwerte von Amylase/Lipase) deuteten darauf an, dass NRP die Lücke zwischen SRR-DCD- und DBD-Grafts verringert.

4. Inselzell-Isolation:

   • Daten aus einem einzelnen Programm (Leiden, Niederlande) zeigten, dass die abdominale NRP (A-NRP) eine mediane Menge von 471.739 Inselzell-Äquivalenten (IEQ) lieferte, was signifikant höher war als bei DCD ohne NRP (218.750 IEQ) und DBD (206.522 IEQ).
   • Die Ausbeute pro Gramm Pankreas war nach A-NRP (4.290 IEQ/g) ebenfalls höher als bei den Kontrollen.

5. Nieren-Ergebnisse in SPK:

   • Die verzögerte Nierengraftfunktion (DGF) war in den NRP-Gruppen deutlich niedriger (6 % gegenüber 33 % bei US-SPK-Empfängern), was mit den bekannten Vorteilen von NRP für Nieren übereinstimmt.

Evidenzsicherheit
Die Autoren betonen, dass die Sicherheit der Evidenz für jedes Ergebnis als „sehr niedrig“ eingestuft wurde. Diese Einschränkung ergibt sich aus:

• Der Beobachtungsnatur aller eingeschlossenen Studien.
• Einem signifikanten Risiko für Bias, insbesondere durch Confounding durch Ära, Zentrums-Expertise und Spenderauswahl.
• Impräzision der Effekt-Schätzungen (weite Konfidenzintervalle).
• Überlappung der Datenquellen (z. B. mehrere Berichte aus demselben Register).
• Mangel an adjustierten Vergleichen zwischen NRP-DCD und DBD.

Bedeutung und Ansprüche
Das Paper kommt zu dem Schluss, dass die aktuelle Evidenz darauf hindeutet, dass die Ergebnisse der Pankreas-Transplantate nach NRP-DCD-Gewinnung vergleichbar mit denen nach SRR-DCD und DBD sind, wenngleich diese Schlussfolgerung durch eine sehr geringe Sicherheit gemildert wird. Die Daten stützen nicht die Hypothese, dass NRP die Pankreasgrafts inhärent beeinträchtigt; im Gegenteil, NRP kann die Organverwertung erhöhen und die Nieren-DGF bei SPK-Empfängern reduzieren.

Für die Inselzelltransplantation deuten Daten eines einzelnen Programms auf eine potenzielle Verdoppelung der Inselzell-Ausbeute durch NRP hin, wobei die Ergebnisse für die Empfänger je nach Gewinnungstechnik jedoch unbekannt bleiben.

Die Autoren behaupten, dass vor der Abgabe von Praxisempfehlungen gepoolte Registeranalysen mit standardisierten Ergebniskriterien erforderlich sind. Sie fordern spezifisch:

• Standardisierte Definitionen von Pankreas-Ergebnissen (Thrombose, Pankreatitis, PNF) in NRP-Registern.
• Entwicklung pankreasspezifischer Viabilitätskriterien während der NRP (z. B. Biochemie-Trajektorien des Perfusats).
• Nebeneinanderstellung (Side-by-side Reporting) von NRP-DCD-, SRR-DCD- und DBD-Ergebnissen, einschließlich Inselzell-Ausbeute und Empfängerfunktion.

Der Review wahrt eine moderate Haltung und stellt fest, dass NRP zwar nicht als unterlegen erscheint, die aktuelle Evidenzbasis jedoch nicht ausreicht, um es als überlegen zu deklarieren oder die Äquivalenz zu DBD ohne weitere qualitativ hochwertige Vergleichsdaten zu bestätigen.