Development of the Systems Tool for Readiness, Implementation anD malaria Elimination (STRIDE): an online Delphi study

In de weelderige, vochtige landschappen van de Grote Mekong-subregio is een stille race gaande tegen een ziekte die het gebied al lang teistert. Vijf landen—Cambodja, Laos, Myanmar, Thailand en Vietnam—hebben een plechtige belofte gedaan aan de Wereldgezondheidsorganisatie: zij zullen malaria volledig elimineren tegen het jaar 2030. Dit is niet louter een doel om nieuwe infecties te stoppen; het is een verbintenis om de parasiet voor altijd uit de ecosystemen van de regio te verdrijven. Om dit te bereiken, hebben deze landen al krachtige strategieën ingezet, zoals het waarborgen dat elke zieke persoon onmiddellijk wordt getest en behandeld, en het gebruik van gespecialiseerde medicijnen om een hardnekkige vorm van de ziekte te genezen die zich in de lever verbergt. Echter, een strategie is slechts zo sterk als het systeem dat het draagt. Net zoals een schip niet kan varen zonder romp, kan een medisch plan niet slagen zonder een gezondheidssysteem dat klaar is om het te ondersteunen. Dit systeem moet over voldoende getraind personeel beschikken, een betrouwbare voorraad aan medicijnen en tests, een manier om elke individuele casus te volgen, en het geld om alles draaiende te houden. Als ook maar een deel van dit fundament zwak is, zou de gehele inspanning om de ziekte uit te wissen kunnen instorten.

Jarenlang wisten experts dat deze gezondheidssystemen sterk moesten zijn, maar ze misten een enkel, compleet instrument om precies te meten hoe klaar ze waren. Bestaande checklists waren als het proberen te repareren van een huis door alleen het dak of alleen de loodgieterswerkzaamheden te controleren; ze misten het grote plaatje. Sommige instrumenten keken naar de technische kant van malaria, maar negeerden de mensen en het geld die nodig zijn om het programma te draaien. Anderen keken naar de algemene gezondheid, maar waren te breed om de specifieke behoeften van malaria-eliminatie te vatten. Zonder een duidelijke manier om te zien waar de barsten zaten, waren leiders vaak aan het gissen naar welke delen van hun systeem de meeste hulp nodig hadden. Deze onzekerheid maakte het moeilijk om politieke beloften om te zetten in echte actie op de grond.

Om dit probleem op te lossen, zetten een team van onderzoekers zich op om een nieuwe meetlat te bouwen, een uitgebreide gids die zij STRIDE noemden. Dit instrument was ontworpen om te fungeren als een volledige bodyscan van een gezondheidssysteem van een land, waarbij elk vitaal orgaan wordt gecontroleerd, van het hoogste niveau van het nationale beleid tot aan de lokale dorpskliniek. De onderzoekers wisten dat het creëren van een dergelijk instrument meer vereiste dan alleen het schrijven van vragen; het had de collectieve wijsheid nodig van de mensen die dagelijs eyes strijden tegen malaria. Zij brachten een panel van vierentwintig experts samen, waaronder leiders van nationale gezondheidsprogramma's, donoren en onafhankelijke specialisten, allen met diepe ervaring in de regio. Deze experts werden gevraagd de conceptversie van het instrument te beoordelen, waarbij zij elke vraag beoordeelden op de vraag of deze werkelijk relevant was voor het meten van gereedheid.

Het proces was rigoureus en iteratief. In de eerste ronde van beoordeling vonden de experts dat, hoewel de conceptversie een goed begin was, veel van de vragen te vaag waren. Termen als "gebieden met een hoge transmissie" waren onderhevig aan interpretatie, en sommige vragen vroegen naar twee verschillende zaken tegelijk, wat de mensen die de enquête invullen zou kunnen verwarren. De experts vonden ook dat sommige manieren om de vragen te beantwoorden te subjectief waren, omdat ze vertrouwden op gevoelens in plaats van feiten. In plaats van bijvoorbeeld een manager te vragen hoe vaak hij feedback gaf, suggereerden de experts om te vragen naar een specifiek schema, zoals "wekelijks" of "maandelijks". Op basis van deze feedback herschreven de onderzoekers de vragen, voegden nieuwe vragen toe die volgens de experts ontbraken, en verwijderden zij de vragen die overbodig of irrelevant waren.

Na het verfijnen van de conceptversie stuurde het team deze terug naar de experts voor een tweede ronde van beoordeling. Deze keer was het panel het erover eens dat het instrument veel scherper en nuttiger was geworden. Zij steunden de overgrote meerderheid van de vragen en bevestigden dat het instrument nu accuraat de zes kritieke bouwstenen van een gezondheidssysteem kon beoordelen: hoe diensten worden geleverd, hoe ziekten worden geobserveerd en gevolgd, de kracht van de beroepsbevolking, de beschikbaarheid van medicijnen en hulpmiddelen, de geldstroom en het leiderschap dat dit alles stuurt. Het uiteindelijke resultaat was een uit twee delen bestaande toolkit. Het eerste deel, de Nationale Module, bevat zesent zestig vragen die bedoeld zijn voor functionarissen op hoog niveau om de grote beleidslijnen en strategieën te controleren. Het tweede deel, de Subnationale Module, heeft vijfen vijftig vragen voor lokale leiders om de dagelijkse werkzaamheden te controleren, zoals of klinieken genoeg testkits hebben of of het personeel goed is getraind.

De onderzoekers testten het definitieve instrument om te verzekeren dat het wetenschappelijk onderbouwd was, en de resultaten toonden aan dat het instrument uitstekend was. Elke enkele vraag werd als zeer relevant beoordeeld door de experts, en het instrument als geheel werd beoordeeld als een zeer betrouwbare manier om te meten wat het beoogde te meten. Dit betekent dat wanneer een land STRIDE gebruikt, zij kunnen vertrouwen op de resultaten om precies te laten zien waar hun gezondheidssysteem sterk is en waar het zwak is.

De waarde van dit nieuwe instrument ligt in het vermogen om vage zorgen om te zetten in heldere gegevens. Door STRIDE te gebruiken, kunnen gezondheidsleiders stoppen met gissen en beginnen met weten. Zij kunnen bijvoorbeeld zien dat terwijl hun nationale beleid perfect is, hun lokale klinieken kampen met een tekort aan essentiële medicijnen, of dat hun surveillance-systeem goed is in het vinden van gevallen, maar slecht in het snel erop reageren. Deze helderheid stelt hen in staat om specifieke problemen op te lossen voordat ze crises worden. De onderzoekers erkennen dat dit instrument een startpunt is; het is gevalideerd door experts, maar het moet nog in de echte wereld worden getest om te zien hoe goed het werkt in verschillende landen en onder verschillende omstandigheden. Echter, door een gestandaardiseerde manier te bieden om gereedheid te meten, biedt STRIDE een cruciale stap voorwaarts. Het geeft de landen van de Grote Mekong-subregio een manier om te verzekeren dat hun gezondheidssystemen werkelijk klaar zijn om hun belofte van een malariavrije toekomst na te komen.