Development of the Systems Tool for Readiness, Implementation anD malaria Elimination (STRIDE): an online Delphi study

メコン圏の緑豊かで湿潤な風景の中で、長年この地域を苦しめてきた病との静かな戦いが繰り広げられています。カンボジア、ラオス、ミャンマー、タイ、ベトナムの5カ国は、世界保健機関（WHO）に対して、2030年までにマラリアを完全に根絶するという厳粛な約束を交わしました。これは単に新規感染を止めるという目標ではなく、この地域の生態系から寄生虫を永遠に排除するという決意なのです。これを達成するため、これらの国々はすでに、すべての病人が即座に検査と治療を受けられるようにすることや、肝臓に潜むしぶとい形態のマラリアを治療するための専門的な薬を使用することなど、強力な戦略を展開しています。しかし、戦略の強さは、それを支えるシステムの強さに依存します。船が船体なしでは航行できないのと同様に、医療計画もそれを支える準備ができている保健システムなしには成功しません。このシステムには、十分な訓練を受けたスタッフ、信頼できる医薬品や検査キットの供給、すべての症例を追跡する方法、そしてすべてを運営し続けるための資金が必要です。もしこの基盤のどこか一箇所でも脆弱であれば、病を根絶しようとする取り組み全体が崩れ去ってしまう可能性があります。

長年、専門家たちはこれらの保健システムを強化する必要があることを知っていましたが、それらが具体的にどの程度準備ができているかを正確に測定するための、単一かつ完全なツールを持っていませんでした。既存のチェックリストは、屋根だけを点検したり、配管だけを点検したりして家を修理しようとするようなもので、全体像を見落としていました。技術的な側面については見ていても、プログラムを運営するために必要な「人」や「お金」を無視しているものもありました。また、一般的な保健体制については見ていても、マラリア根絶特有のニーズを捉えるには広すぎました。どこに亀裂があるのかを明確に把握する方法がなかったため、リーダーたちは、システムのどの部分に最も支援が必要なのかを、しばしば推測で判断せざるを得ませんでした。この不確実性が、政治的な約束を現実の現場での行動へと変えることを困難にしていたのです。

この問題を解決するため、研究チームは新しい「物差し」を構築することに着手しました。彼らは、この包括的なガイドに「STRIDE」と名付けました。このツールは、国の保健システムに対する「全身スキャン」として機能するように設計されており、国家レベルの政策から地元の村の診療所に至るまで、あらゆる重要な器官をチェックします。研究者たちは、このようなツールを作るには、単に質問事項を書くだけでは不十分であり、日々マラリアと戦っている人々の集合的な知恵が必要であることを理解していました。彼らは、国家保健プログラムのリーダー、ドナー、独立した専門家を含む24名の専門家パネルを集めました。彼ら全員がこの地域における深い経験を持っています。専門家たちは、ドラフトとなったツールのレビューを依頼され、各質問が「準備状況（レディネス）」を測定する上で真に適切であるかどうかを評価しました。

そのプロセスは、厳格かつ反復的なものでした。第1ラウンドのレビューにおいて、専門家たちは、ドラフトは優れた出発点ではあるものの、多くの質問が曖ual（曖昧）すぎると指摘しました。「高流行地域」といった用語は解釈の余地があり、また、いくつかの質問は一度に二つの異なる事柄について尋ねており、回答者に混乱を与える可能性があるというものでした。また、専門家たちは、回答の方法が事実ではなく感覚に頼っており、主観的すぎると感じました。例えば、マネージャーに対して「どの程度の頻度でフィードバックを行っているか」を推測させるのではなく、「毎週」や「毎月」といった具体的なスケジュールを尋ねるべきだと助言しました。これらのフィードバックに基づき、研究者たちは質問を書き直し、専門家が欠けていると感じた新しい質問を追加し、重複または不適切な質問を削除しました。

ドラフトを洗練させた後、チームはそれを第2ラウンドのレビューのために再び専門家へと送りました。この段階で、パネルはツールがより鋭利で有用になったことに同意しました。彼らは大多数の質問を承認し、このツールが、サービスの提供方法、疾病監視と追跡、労働力の強さ、医薬品とツールの可用性、資金の流れ、そしてそれらを導くリーダーシップという、6つの重要な保健システムの構成要素を正確に評価できることを確認しました。最終的な結果として、二部構成のツールキットが完成しました。第一部の「ナショナル・モジュール」には、高レベルの役人が大局的な政策や戦略をチェックするための66の質問が含まれています。第二部の「サブナショナル・モジュール」には、現地のリーダーが、診療所に十分な検査キットがあるか、あるいはスタッフが適切に訓練されているかといった日常業務をチェックするための55の質問が含まれています。

研究者たちは、最終的なツールが科学的に妥当であることを確認するためにテストを行いました。各質問が「準備状況」という概念をどの程度代表しているかを計算したところ、その結果、ツールは極めて優秀であることが示されました。すべての質問が専門家によって高い関連性を持つと評価され、ツール全体としても、測定しようとしているものを測定するための非常に信頼できる方法であると判断されました。これは、ある国がSTRIDEを使用する際、その結果を信頼することで、自国の保健システムのどこが強く、どこが弱いのかを正確に示すことができるということを意味しています。

この新しいツールの価値は、曖昧な懸念を明確なデータに変える能力にあります。STRIDEを使用することで、保健指導者は「推測」をやめ、「把握」を開始することができます。例えば、国家レベルの政策は完璧であっても、現地のクリニックでは不可欠な医薬品が不足している、あるいは、監視システムは症例を見つけることには長けているが、迅速に対応することには課題がある、といったことが見えるようになります。この明晰さにより、危機が発生する前に特定の問題を修正することが可能になります。研究者たちは、このツールは出発点であることを認めています。それは専門家によって検証されましたが、異なる国々や条件下でどのように機能するかを、現実の世界でテストする必要があります。しかし、準備状況を測定するための標準化された方法を提供することで、STRIDEは重要な一歩を踏み出しています。それは、メコン圏の諸国に対し、彼らの保健システムがマラリアのない未来という約束を守るために、本当に準備ができているかどうかを確認するための手段を提供するのです。