Relationship between antenatal haematologic biomarkers and postpartum haemorrhage among pregnant women in Nigeria

Elk jaar worden miljoenen vrouwen wereldwijd geconfronteerd met de dubbele uitdaging van het dragen van een zwangerschap en het risico op te veel bloedverlies tijdens de bevalling. In veel delen van de wereld, met name in sub-Sahara Afrika, is een aandoening genaamd anemia (bloedarmoede) een veelvoorkomige metgezel van de zwangerschap. Dit gebeurt wanneer het bloed niet genoeg gezonde rode cellen bevat om zuurstof te transporteren, vaak omdat het lichaam een tekort heeft aan ijzer. Wanneer een vrouw bevalt, is het verlies van bloed een normaal onderdeel van het proces, maar als dit excessief wordt, kan het een levensbedreigende noodsituatie worden die bekend staat als postpartum hemorragie (bloeding na de bevalling). Decennialang hebben artsen en onderzoekers zich afgevraagd of de staat van het bloed van een vrouw vóór de bevalling deze gevaren kon voorspellen. Het heersende idee was dat als een vrouw de bevalling ingaat met een laag ijzergehalte of lage bloedwaarden, zij een grotere kans heeft om gevaarlijk te bloeden. Het bewijzen hiervan is echter moeilijk gebleken, omdat bloedtesten die op het moment van de bevalling worden afgenomen, vaak worden beïnvloed door het bloedverlies zelf, waardoor het moeilijk is te onderscheiden of het lage bloedgehalte de bloeding veroorzaakte of dat de bloeding het lage bloedgehalte veroorzaakte.

Om deze knoop te ontwarren, keken een team van onderzoekers in Nigeria nauwgezet naar een groep zwangere vrouwen om te zien of bloedmarkers die weken voor de bevalling werden gemeten, konden voorspellen wie een hemorragie zou ervaren. Ze richtten zich op een specifieke groep vrouwen die al de diagnose matige tot ernstige anemia hadden gekregen en hiervoor in behandeling waren. De studie onderzocht of de niveaus van hemoglobine, het eiwit dat zuurstof transporteert, en andere ijgerelateerde markers gemeten op 36 weken zwangerschap, het risico op zware bloedingen konden voorspellen. De onderzoekers keken ook of dezezelfde markers, wanneer ze opnieuw werden gemeten slechts enkele uren nadat de baby was geboren, een ander verhaal vertelden. Door het bloedonderzoek uit de late zwangerschap te vergelijken met de werkelijke hoeveelheid bloedverlies tijdens de bevalling, hoopte het team te verduidelijken of anemia een oorzaak is van gevaarlijke bloedingen of simpelweg een teken is dat er al een bloeding heeft plaatsgevonden.

De studie omvatte 787 vrouwen die deel uitmaakten van een grotere klinische trial in Nigeria, een land waar zowel anemia als postpartum hemorragie belangrijke volksgezondheidsproblemen zijn. Deze vrouwen waren in behandeling voor anemia, hetzij via ijzertabletten of intraveneuze ijzerinfusen, als onderdeel van hun zorg. De onderzoekers verzamelden bloedmonsters van deze vrouwen op 36 weken zwangerschap, een tijdstip waarop de baby bijna volledig ontwikkeld is, en vervolgens opnieuw binnen de eerste uur na de bevalling. Ze maten de hoeveelheid bloedverlies tijdens de geboorte zorgvuldig met een nauwkeurige methode waarbij de gebruikte maandverbanden werden gewogen, in plaats van te vertrouwen op een visuele schatting. Hierdoor konden ze precies bepalen welke vrouwen een hemorragie hadden ervaren, gedefinieerd als een verlies van meer dan 500 milliliter bloed tijdens een vaginale bevalling of meer dan 1.000 milliliter tijdens een keizersnede.

Toen het team de gegevens analyseerde, vonden ze een verrassende discrepantie tussen de bloedwaarden gemeten vóór de bevalling en het risico op hemorragie. De niveaus van hemoglobine en ijzermarkers op 36 weken voorspelden niet wie zwaar zou bloeden. Vrouwen met lagere bloedwaarden in deze fase waren statistisch gezien niet meer geneigd tot een hemorragie dan vrouwen met hogere waarden. Dit suggereert dat het hebben van anemia tijdens de latere stadia van de zwangerschap, tenminste bij vrouwen die in behandeling zijn, niet noodzakelijkerwijs betekent dat een vrouw een groter risico loopt om dood te bloeden tijdens de bevalling. De onderzoekers merkten op dat omdat deze vrouwen behandeld werden met ijzer, hun lichamen waarschijnlijk reageerden, en de anemia die zij aan het begin van de studie hadden, verbeterd of veranderd had kunnen zijn tegen de tijd dat zij bevielen.

Echter, het beeld veranderde volledig toen de onderzoekers naar de bloedmonsters keken die direct na de geboorte van de baby waren genomen. Hier kwam een duidelijk patroon aan het licht. Vrouwen met lagere hemoglobinegehaltes en lagere niveaus van een eiwit genaamd transferrine direct na de bevalling, hadden een significant grotere kans om een hemorragie te hebben gehad. Voor elke kleine stijging in de gemeten hemoglobine bij de bevalling, daalde het risico op hemorragie merkbaar. Op dezelfde manier was een hoger transferrineniveau op dat moment gekoppeld aan een veel lager risico op bloedingen. De onderzoekers legden uit dat deze relatie waarschijnlijk in omgekeerde richting werkt: de zware bloeding zelf veroorzaakte de daling van de hemoglobine- en transferrineniveaus, in plaats van dat de lage niveaus de bloeding veroorzaakten. Met andere woorden: de bloedtest die direct na de geboorte wordt genomen, weerspiegelt de schade die zojuist is aangericht, en niet het risico dat vooraf bestond.

De studie keek ook naar andere bloedfactoren, zoals bloedplaatjes, die helpen bij het stollen van bloed, en ferritine, een maat voor de ijzervoorraden. Geen van deze markers, wanneer gemeten op 36 weken, vertoonde een verband met het risico op hemorragie. Zelfs de aanwezigheid van ijzertekort op dat stadium voorspelde niet wie een zware bloeding zou krijgen. Deze bevinding daagt de algemene aanname uit dat het simpelweg behandelen van anemia tijdens de zwangerschap automatisch de hemorragie zal voorkomen, tenminste in de context van vrouwen die al ijzertherapie krijgen. De resultaten suggereren dat hoewel anemia een ernstige aandoening is met vele risico's, het mogelijk geen sterke, onafhankelijke voorspeller is van het risico op bloedingen op de manier zoals voorheen gedacht, vooral wanneer de timing van de meting in overweging wordt genomen.

De onderzoekers concludeerden dat de timing van een bloedtest een enorme rol speelt bij het proberen te begrijpen van de risico's van de bevalling. Een test die weken voor de bevalling wordt afgenomen, vertelt een ander verhaal dan een test die momenten na de geboorte wordt afgenomen. De bevindingen benadrukken dat hoewel lage bloedwaarden bij de bevalling een sterk teken zijn van een hemorragie, ze niet noodzakelijkerwijs een waarschuwingssignaal zijn dat gebruikt kan worden om het evenement vooraf te voorspellen. Deze distinctie is cruciaal voor artsen en overheidsinstanties op het gebied van volksgezondheid, aangezien het suggereert dat het alleen monitoren van prenatale bloedwaarden mogelijk niet voldoende is om vrouwen te identificeren die een bloeding-noodsituatie zullen ervaren. In plaats daarvan moet de focus mogelijk verschuiven naar het nauwlettend monitoren van vrouwen tijdens de bevalling en direct na de geboorte, waar de tekenen van hemorragie duidelijk worden. De studie onderstreept de noodzaak van meer onderzoek om precies te begrijpen hoe en wanneer veranderingen in het bloed tijdens de zwangerschap het risico op bloedingen beïnvloeden, om ervoor te zorgen dat moeders de juiste zorg op het juiste moment ontvangen.