Building trust in humanitarian epidemic response: a scoping review

Wanneer een dodelijk virus zich verspreidt in een regio die al verscheurd wordt door conflict of armoede, is het krachtigste instrument dat hulpverleners tot hun beschikking staat niet een vaccin of een medicijn, maar vertrouwen. In het chaotische landschap van een humanitaire crisis, waar mensen ontheemd zijn, bang zijn en vaak een goede reden hebben om buitenlanders te vrezen, hangt het succes van elke medische interventie volledig af van de vraag of de gemeenschap gelooft dat de helpers er zijn om hen te beschermen. Als mensen de mensen die met hulp komen niet vertrouwen, zullen ze hun zieke familieleden verbergen, vaccinaties weigeren en zelfs behandelcentra aanvallen. Deze dynamiek is een centrale les geworden voor wereldwijde gezondheidsorganisaties gedurende het laatste decennium, in het bijzonder na de verwoestende ebola-uitbraak in West-Afrika. Het idee is simpel: zonder vertrouwen falen de beste medische plannen. Maar hoewel iedereen het erover eens is dat vertrouwen essentieel is, bestaat er een diepe verwarring over wat het eigenlijk is, hoe je het opbouwt en hoe je weet of het is opgebouwd.

Een team van onderzoekers van de London School of Hygiene & Tropical Medicine en Médecins Sans Frontières ging aan de slag om deze verwarring te ontrafelen. Zij voerden een brede review uit van vijftig gepubliceerde studies en rapporten van over de hele wereld, waarbij zij onderzochten hoe humanitaire organisaties sinds 2014 hebben geprobeerd het vertrouwen van gemeenschappen te winnen tijdens epidemieën. Hun doel was niet alleen om te benoemen wat mensen over vertrouwen zeggen, maar om te zien wat er daadwerkelijk gebeurt op de grond. Zij onderzochten hoe organisaties vertrouwen definiëren, welke specifieke activiteiten zij gebruiken om het te creëren, en of er enig solide bewijs is dat deze activiteiten werken. De onderzoekers stelden vast dat hoewel de humanitaire sector luidkeels heeft verklaard dat vertrouwen de sleutel is tot het redden van levens, zij nog niet heeft uitgevogeld hoe zij dit kan construeren. De literatuur staat vol met beschrijvingen van waarom mensen de hulpverleners niet vertrouwen — wijzend op geschiedenissen van kolonialisme, politieke verwaarlozing en eerdere mislukkingen — maar biedt zeer weinig helderheid over hoe die diepe wonden te helen.

De review onthulde een opvallende kloof tussen de urgentie van het probleem en de precisie van de oplossing. In de vijftig geanalyseerde documenten werd vertrouwen constant genoemd als een voorwaarde voor succes. Het werd beschreven als het fundament dat nodig is zodat mensen ziekten melden, vaccins accepteren en veiligheidsregels opvolgen. Toch definieerde bijna geen enkele van de studies wat vertrouwen in een praktische zin betekent. De auteurs van de review merkten op dat vertrouwen zelden wordt gemeten of getest. In plaats daarvan wordt het vaak verondersteld. Bijvoorbeeld, een rapport kan stellen dat het aannemen van lokale gezondheidswerkers of het houden van gemeenschapsvergaderingen "vertrouwen heeft opgebouwd", zonder enig bewijs te leveren dat de gevoelens van de gemeenschap daadwerkelijk zijn veranderd. De onderzoekers vonden dat vertrouwen vaak wordt behandeld als een instrument om mensen ergens anders toe te bewegen, zoals het nemen van een vaccin, in plaats van te worden gezien als een waardevol resultaat op zichzelf.

De meest voorkomende strategie die in de literatuur wordt geïdentificeerd, is gemeenschapsbetrokkenheid (community engagement). Dit is een brede term die alles omvat van het uitdelen van folders tot het voeren van lange discussies met lokale leiders. De review vond dat achtenveertig van de vijftig documenten deze aanpak benadrukten. Het idee is dat door lokale mensen te betrekken bij het ontwerp en de uitvoering van gezondheidsprogramma's, organisaties acceptabeler kunnen worden. Dit houdt vaak in dat er wordt samengewerkt met "lokale tussenpersonen", zoals religieuze leiders, dorpshoofden of lokale gezondheidswerkers die al bekend en gerespecteerd zijn. De logica is dat deze figuren boodschappen kunnen vertalen en hun eigen geloofwaardigheid aan de medische respons kunnen lenen. De review wees echter ook op een significante fout in deze denkwijze: het gaat er vaak vanuit dat iemand omdat een leider is, automatisch door iedereen wordt vertrouwd. De onderzoekers vonden dat machtsdynamieken binnen gemeenschappen deze aanpak soms kunnen doen averechtse effecten hebben, aangezien bepaalde leiders door specifieke groepen niet vertrouwd kunnen worden, of omdat hun selectie de machtigen boven de kwetsbaren bevoordeelt.

Communicatie is een andere pijler van deze inspanningen, maar de review toonde aan dat de oude manier van doen — mensen vertellen wat ze moeten doen — niet langer effectief is. De succesvolle voorbeelden die in de literatuur worden beschreven, bewogen naar een dialoog met twee richtingen. Dit betekent luisteren naar waar mensen bang voor zijn, erkennen wat er nog niet bekend is, en boodschappen aanpassen aan lokale culturen en talen. Als een gezondheidscampagne mensen bijvoorbeeld vertelt dat ze hun handen moeten wassen, maar de gemeenschap heeft geen schoon water, dan zal de boodschap falen. De review benadrukte dat transparantie cruciaal is; toegeven wanneer wetenschappers niet alle antwoorden hebben, kan soms meer vertrouwen opbouwen dan pretenderen alle feiten te hebben. Feedbackmechanismen, waarbij gemeenschappen problemen kunnen melden en zien dat die problemen worden aangepakt, werden ook geïdentificeerd als een veelbelovende manier om aan te tonen dat organisaties luisteren. Toch is het bewijs hier ook dun. Hoewel organisaties beweren dat deze systemen werken, volgen weinig studies daadwerkelijk of de handeling van het luisteren leidt tot een meetbare toename van vertrouwen.

Misschien wel de belangrijkste bevinding van de review is het besef dat de focus op de verkeerde kant van de vergelijking heeft gelegen. Jarenlang lag de inspanning op hoe gemeenschappen de hulpverleners kunnen vertrouwen. De onderzoekers betogen dat dit perspectief incompleet is. De literatuur suggereert dat het echte werk ligt in het betrouwbaarder maken van de humanitaire organisaties zelf. Dit betekent dat zij hun manier van opereren moeten veranderen, niet alleen hun manier van spreken. Het houdt in dat de worteloorzaken van achterdocht, zoals historische onrechtvaardigheden en politieke marginalisering, worden aangepakt, en dat zij bereid zijn hun eigen gedrag aan te passen op basis van wat de gemeenschap hen vertelt. De review vond dat hoewel de sector heeft geleerd dat vertrouwen ertoe doet, zij nog niet een duidelijk kader heeft ontwikkeld voor hoe men het opbouwt. De weg vooruit vereist volgens de auteurs volgens hen het bewegen voorbij eenvoudige checklists van activiteiten naar een dieper begrip van macht, representatie en de langetermijnrelaties tussen hulpverleners en de mensen die zij dienen. Totdat de humanitaire sector vertrouwen duidelijk kan definiëren en eerlijk kan meten, zal het moeilijk blijven om te weten of hun inspanningen werkelijk levens redden of mensen slechts voor een moment een beter gevoel geven.