Building trust in humanitarian epidemic response: a scoping review

紛争や貧困によってすでに分断された地域に致死性のウイルスが広がるとき、医療従事者が利用できる最も強力なツールは、ワクチンや薬ではなく、「信頼」である。避難民が溢れ、人々が恐怖を感じ、そして外部の人間を恐れる正当な理由を持っていることも少なくない人道危機の混沌とした状況下では、あらゆる医療介入の成否は、支援者が自分たちを守るためにそこにいるのだと、コミュニティが信じられるかどうかに完全に依存する。もし人々が支援とともにやってくる人々を信頼しなければ、病気の家族を隠したり、ワクチン接種を拒否したり、さらには治療センターを攻撃したりすることさえある。このダイナミズムは、西アフリカでの壊滅的なエボラ出血熱の流行を経て、過去10年間のグローバルヘルス組織にとって中心的な教訓となっている。考え方は単純である。信頼がなければ、最善の医療計画も失敗するということだ。しかし、誰もが信頼が不可欠であることに同意している一方で、信頼とは実際には何なのか、どのように構築すべきなのか、そしてそれが構築されたことをどのように知るのかについては、深刻な混乱が存在している。

ロンドン・スクール・オブ・ハイジーニ・アンド・トロピカル・メディスン（ロンドン衛生熱帯医学大学院）とメデクサン・サン・フロンティエール（国境なき医師団）の研究チームは、この混乱を解明しようと試みた。彼らは、2014年以降の流行期において、人道支援団体がいかにしてコミュニティの信頼を得ようとしてきたかを調査するため、世界中の50件の発表済み研究や報告書を幅広くレビューした。彼らの目的は、単に人々が信頼について何を語っているかを列挙することではなく、現場で実際に何が起きているのかを見極めることであった。彼らは、組織がいかに信頼を定義しているか、信頼を創出するためにどのような具体的な活動を行っているか、そしてそれらの活動に実効性があるという確かな証拠があるかどうかを検証した。研究者たちは、人道支援部門が「信頼こそが命を救う鍵である」と声高に宣言している一方で、信頼をいかにして構築すべきかについては、まだ解明できていないことを発見した。文献には、人々がなぜ援助作業員を信頼しないのか（植民地主義の歴史、政治的放置、過去の失敗などが挙げられている）についての記述は溢れているが、それらの深い傷をどのように癒やすべきかについての明確な提示はほとんどない。

このレビューは、問題の緊急性と解決策の精密さとの間に、顕著な乖ら（ギャップ）があることを明らかにした。分析された50の文書の中で、信頼は成功の前提条件として絶えず言及されていた。信頼は、人々が病気を報告し、ワクチンを受け入れ、安全規則に従うために必要な基盤として記述されていた。しかし、ほとんどの研究において、信頼が実用的な意味で何を指すのかが定義されることはなかった。レビューの著者らは、信頼が測定されたりテストされたりすることは稀であると指摘している。むしろ、信頼はしばしば「前提」として扱われている。例えば、ある報告書では、地元の医療従事者を雇用したり、コミュニティ会議を開催したりすることが「信頼を築いた」と述べているが、コミュニティの感情が実際に変化したことを示す証拠は示されていない。研究者たちは、信頼がそれ自体が価値のある成果としてではなく、ワクチンを接種させるなどの「何かをさせるための手段」として扱われることが多いことを発見した。

文献の中で特定された最も一般的な戦略は、「コミュニティ・エンゲージメント（地域社会への関与）」である。これは、チラシを配ることから、地域のリーダーと長い議論を行うことまで、あらゆる活動を網羅する広範な用語である。レビューによれば、50の文書のうち42の文書がこのアプローチを強調していた。その考え方は、現地の住民をプログラムのデザインや実施に関与させることで、組織の受容性を高めるというものである。これには多くの場合、宗教指導者、村長、コミュニティ・ヘルスワーカーといった、すでに知られ、尊敬されている「ローカル・インターミディアリ（地域の仲介者）」との協力が含まれる。こうした人物がメッセージを翻訳し、独自の信頼性を医療対応に貸し出すことができるという論理である。しかし、レビューはこの考え方の重大な欠陥も指摘している。それは、ある人物がリーダーであるからといって、自動的に全員から信頼されるわけではないという仮定である。研究者たちは、コミュニティ内の権力構造によって、このアプローチが逆効果になることがあると発見した。特定のリーダーは特定のグループからは不信感を持たれていたり、あるいはその選出が脆弱な人々よりも権力者に偏っていたりする場合があるためである。

コミュニケーションもこれらの取り組みの柱であるが、レビューによれば、従来のやり方――人々に対して「何をすべきか」を伝える方法――はもはや効果的ではない。文献に記述されている成功例は、「双方向の対話」へと移行していた。これは、人々が何を恐れているのかを聞き、まだ分かっていないことを認め、現地の文化や言語に合わせてメッセージを適応させることを意味する。例えば、もし健康キャンペーンが「手を洗いましょう」と伝えていても、コミュニティに清潔な水がなければ、そのメッセージは失敗する。レビューは、透明性が極めて重要であることを強調した。科学者がすべての答えを持っていないことを認めることは、すべての事実を知っているふりをするよりも、時に信頼を築くことになる。また、コミュニティが問題を報告し、その問題に対処される様子を確認できる「フィードバック・メカニズム」も、組織が耳を傾けていることを示す有望な方法として特定された。しかし、ここにおいても、エビデンスは乏しい。組織はこれらのシステムが機能していると主張しているが、実際に「耳を傾けるという行為」が、測定可能な信頼の向上につながったかどうかを追跡した研究はほとんど存在しない。

おそらくこのレビューの最も重要な発見は、焦点が方程式の「間違った側」に向けられていたという気づきである。長年、取り組みの対象は「いかにしてコミュニティに援助作業員を信頼させるか」であった。研究者たちは、この視点は不完全であると主張している。文献が示唆しているのは、真の課題は「人道支援組織自体がいかにして信頼に値するものになるか」にあるということである。これは、単に話し方を変えることではなく、組織のあり方を変えることを意味する。それは、歴史的な不正義や政治的な疎外といった疑念の根本原因に対処し、コミュニティからの意見に基づいて自らの行動を変える意思を持つことである。レビューによれば、部門全体として「信頼が重要である」ということは学んだものの、「信頼をいかに構築するか」という明確な枠組みはまだ開発されていない。著者らが示唆する今後の道筋は、単なる活動のチェックリストを超え、権力、代表性、そして援助作業員と彼らが仕える人々との間の長期的な関係についての深い理解へと向かうことである。人道支援部門が信頼を明確に定義し、それを誠実に測定できるようにならない限り、彼らの努力が本当に命を救っているのか、それとも単に一時的に人々を安心させているだけなのかを知ることは困難なままであろう。