Apparent skin tone rendering in recommended undergraduate optometric textbooks in England: a descriptive content analysis

Resumo Técnico: Representação do Tom de Pele Aparente em Livros Didáticos de Graduação em Optometria na Inglaterra

Definição do Problema
Embora se saiba que tons de pele mais claros estão sobrerrepresentados em imagens educacionais médicas em disciplinas como dermatologia, cirurgia e oftalmologia, nenhum estudo prévio examinou este fenômeno nos materiais de ensino de optometria. Esta lacuna é significativa porque os optometristas atuam como clínicos de primeira linha para condições oculares que podem se apresentar de forma distinta através do espectro de pigmentação (ex: melanose conjuntival, uveíte anterior). A ausência de dados sobre a representação do tom de pele em livros didáticos de optometria deixa um ponto cego crítico em relação aos possíveis vieses no treinamento diagnóstico e na equidade em saúde.

Metodologia
O estudo empregou uma análise de conteúdo descritiva e transversal de 28 livros didáticos de graduação em optometria recomendados e utilizados na Inglaterra.

• Amostragem: Os livros foram selecionados via amostragem por conveniência a partir de listas de leitura recomendadas fornecidas por oito de onze programas de optometria ingleses (taxa de resposta de 72,7%). A inclusão exigia que um texto aparecesse em pelo menos duas listas.
• Extração de Dados: Os pesquisadores extraíram 1.642 gráficos que retratam pele humana identificável. Após excluir 19 imagens não graduáveis (devido a escala de cinza, oclusão ou baixa qualidade), o corpus final consistiu em 1.623 gráficos graduáveis (1.446 fotografias e 177 diagramas esquemáticos).
• Classificação: Duas equipes de pesquisa independentes, de composição mista, classificaram as imagens utilizando a escala de seis pontos de fototipo de pele de Fitzpatrick (FP). Embora a escala FP tenha sido originalmente desenhada para sensibilidade UV, ela foi utilizada aqui como um framework de codificação ordinal para a representação do tom de pele aparente para garantir a comparabilidade com a literatura existente.
• Confiabilidade e Análise: A confiabilidade interexaminadores foi avaliada usando o kappa de Cohen ponderado quadraticamente. Desacordos foram resolvidos via um processo de consenso moderado (adotando o grau mais escuro para desacordos de um grau). A análise estatística incluiu proporções descritivas com intervalos de confiança de Wilson de 95%, medianas ao nível do livro didático e coeficientes de correlação intraclasse para avaliar o agrupamento. O estudo evitou explicitamente testes de hipóteses inferenciais contra dados do censo, tratando o Censo de 2021 do Reino Unido (18,95% de população não branca) como um parâmetro contextual, não normativo.

Principais Resultados

• Distribuição Geral: O corpus apresenta um forte desvio em direção a tons de pele mais claros.
  • Claro (FP I-II): 78,1% (IC 95% 76,1–80,1%)
  • Intermediário (FP III-IV): 18,4% (IC 95% 16,6–20,4%)
  • Escuro (FP V-VI): 3,5% (IC 95% 2,7–4,5%)
• Variância ao Nível do Livro Didático: A proporção mediana de imagens de tom de pele escuro (FP V-VI) por livro didático foi de 0,9% (IQR 0,0–3,8%). Metade dos livros (14 de 28) continha zero imagens classificadas como FP V-VI.
• Fotografias vs. Esquemáticos:
  • Fotografias: 3,9% foram classificadas como escuras (FP V-VI).
  • Esquemáticos: 0,0% foram classificadas como escuras. Nenhum diagrama esquemático em todo o corpus foi classificado como FP V ou VI.
• Análises de Sensibilidade: Os achados permaneceram robustos ao excluir o maior texto contribuinte (Kanski's Clinical Ophthalmology) e ao restringir a análise a livros didáticos com pelo menos dez imagens graduáveis.
• Comparação com o Censo: A prevalência observada de tons de pele escura (3,5%) foi substancialmente inferior à parcela da população não branca de 18,95% do Censo de 2021. No entanto, os autores observam que a direção desta comparação é sensível ao limiar de classificação utilizado (ex: FP I-II vs. III-VI).

Principais Contribuições

1. Primeira Análise Optométrica: Este é o primeiro estudo a quantificar a representação do tom de pele especificamente dentro dos recursos educacionais de optometria, identificando uma sub-representação significativa de tons de pele escuros.
2. Disparidade de Esquemáticos: O estudo destaca um achado único em relação aos diagramas esquemáticos, onde a ausência total de tons de pele escuros (0/177) sugere que escolhas editoriais, em vez de disponibilidade clínica, impulsionam essa falta de diversidade.
3. Rigor Metodológico: O estudo fornece uma base descritiva robusta com avaliação formal de confiabilidade interexaminadores (kappa quadraticamente ponderado = 0,69) e múltiplas análises de sensibilidade para confirmar a estabilidade dos achados.
4. Enquadramento Contextual: O artigo contribui com uma discussão matizada sobre as limitações do uso da escala de Fitzpatrick para imagens educacionais e a imprecisão conceitual de comparar a codificação fenotípica com a autoidentificação étnica baseada no censo.

Significância e Alegações
O artigo conclui que, na amostra de livros didáticos de optometria recomendados, gráficos que retratam tons de pele escura são raros e o padrão é consistente em todo o corpus. Os autores declaram explicitamente que:

• Natureza Descritiva: O estudo descreve um padrão de representação, mas não estabelece um padrão normativo para uma representação "adequada".
• Sem Avaliação Direta de Resultados: A pesquisa não avalia resultados educacionais, competência diagnóstica ou efeitos no cuidado ao paciente. Não afirma que a atual falta de diversidade cause erros diagnósticos, embora observe que evidências da dermatologia sugiram que tal ligação possa existir.
• Chamada de Atenção: Os achados justificam atenção de editoras, educadores e desenvolvedores de currículo. Os dados fornecem uma base contra a qual futuras mudanças na diversidade visual podem ser medidas.
• Contexto de Políticas: Os autores observam que estes achados existem dentro de um contexto regulatório (ex: padrões do General Optical Council, Lei de Igualdade de 2010) que enfatiza a diversidade, embora o estudo não alegue não conformidade legal por parte de qualquer instituição específica.

Em resumo, o artigo documenta uma concentração pronunciada de tons de pele mais claros nos livros didáticos de optometria ingleses, particularmente em diagramas esquemáticos, e enquadra isso como uma condição do ambiente educacional que requer investigação adicional quanto ao seu impacto no treinamento clínico e na equidade.