Improving rational medicine prescribing at a public district hospital in southwestern Uganda, January-November 2021: a quality improvement initiative
在乌干达西南部的一家公立区级医院开展的为期六个月的质量改进计划显著提高了符合指南的处方率和通用名药物的使用率，同时减少了抗生素过度使用以及每次就诊的平均用药数量，尽管高抗生素使用率表明仍需持续进行管理工作。
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在全球各地的医院中，开具处方这一行为是建立在深厚信任之上的时刻。医生评估患者，判断病情，并选择药物以使其康复。为了让这一系统正常运转，所选药物必须是正确的、剂量适中的，且价格在社区可承受的范围内。当医生开具过多药物、在有廉价替代品时仍使用昂贵的品牌药，或在不需要时使用抗生素时，整个系统就会开始承受压力。患者可能会遭受副作用，医院可能会出现必需品短缺，细菌也可能学会抵抗那些旨在杀死它们的药物。这就是合理用药的挑战：确保每一粒药片和每一次注射都服务于明确且必要的目的。在资源匮乏的地方，做好这件事不仅是医疗水平高低的问题，更是生存的问题。
在位于乌干达西南部的公立地区医院——伊托约医院（Itojo Hospital），这种对系统的压力正变得日益显著。在2018年至2019年间，该医院面临着反复出现的药品短缺问题。对其内部记录的审查揭示了一个令人担忧的模式：医生开具的处方往往不符合国家的官方治疗指南。平均而言，一名从门诊离开的患者会被要求回家服用三种不同的药物，且近三分之二的处方中包含抗生素。尽管医院对于常见疾病有明确的治疗指南，但这种情况依然在发生。工作人员意识到需要做出改变，但他们需要一个符合其自身实际情况的方案。
2021年初，伊托约医院的一支由医生、护士、药剂师和管理人员组成的团队发起了一项针对性的努力，旨在纠正这些处方习惯。他们没有引入外部专家来规定新的工作方式，而是仔细观察自身的日常工作流程，以寻找系统中的裂痕。他们发现，医生往往难以轻松获取官方指南，一些未经授权的人员也在开具医嘱，且缺乏常规检查来核实所开处方是否符合指南。为了解决这些问题，团队制定了一套简单且实用的改进方案。他们为处方者举办了培训课程，将指南的电子版提供到他们的手机上，并确保只有获得认可的临床医生才能开具处方，且其签名需经过药剂师核实。此外，他们还建立了一套系统，对处方进行定期检查，并向医生反馈其工作情况。
团队通过对比干预措施实施前后的处方记录来衡量进展。他们分析了数千项细节，从单张处方笺上的药物数量到药物是否以通用名而非品牌名列出。结果显示，行为发生了明显的转变。符合官方指南的处方比例大幅上升。在干预之前，符合指南要求的处方占比不足一半；而在六个月后，这一比例超过了四分之三。患者单次获得的平均药物数量从超过三种降至少于三种。使用通用名（通常更便宜且更易获得）的情况也变得更加普遍。
或许最重要的一点是，团队观察到抗生素的使用量有所减少，而抗生素是应当谨慎使用的强力药物。虽然在近三分之二的就诊中仍会开具抗生素，但其比例较项目启动时已有了明显的下降。然而，团队注意到这个数字仍然很高，这表明虽然医生们正在学习，但针对许多病症开具抗生素的习惯尚未被完全打破。研究还发现，注射的使用量变化不大，这可能是因为其原本的使用率就已经很低。
伊托约医院这一项目的成功，为地方团队如何在不等待大规模外部援助的情况下解决复杂问题提供了一个充满希望的范例。通过将教育与简单的制衡机制相结合，医院工作人员提高了所提供的医疗质量。医生开具的非必要药物减少了，遵循规则更加严格，且更频繁地使用通用药物。然而，工作尚未结束。抗生素使用率依然维持在高位，这表明改变根深蒂固的习惯是一个持续的过程。团队意识到，仅仅一轮次的改变很少能奏效；为了保障患者安全和药品供应，这种检查、学习与调整的循环必须持续进行。这个来自乌干达单一医院的故事表明，当医务工作者获得正确的工具和改善自身系统的空间时，他们能够为社区的健康做出真正的贡献。
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