Improving rational medicine prescribing at a public district hospital in southwestern Uganda, January-November 2021: a quality improvement initiative
ウガンダ南西部の公立地区病院における6か月間の品質改善イニシアチブは、ガイドラインに準拠した処方およびジェネリック医薬品の使用を大幅に増加させ、抗生物質の過剰使用および1回の診療あたりの平均薬剤数を減少させたが、高い抗生物質使用率は継続的なスチュワードシップ活動の必要性を示している。
原論文は CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) でライセンスされています。 これは査読を受けていないプレプリントのAI生成解説です。医学的助言ではありません。この内容に基づいて健康上の判断をしないでください。 免責事項の全文を読む
世界中の病院において、処方箋を書くという行為は、深い信頼が介在する瞬間である。医師は患者を診察し、何が問題であるかを判断し、患者を快方に向かわせるための薬を選択する。このシステムが機能するためには、選ばれた薬が適切であり、適切な量で投与され、かつ地域社会が負担できるコストである必要がある。医師が薬を過剰に処方したり、安価な代替品があるにもかかわらず高価なブランド名（先発医薬品名）を使用したり、あるいは必要のない場面で抗生物質を投与したりすると、システムに負荷がかかり始める。患者は副作用に苦しみ、病院は不可欠な物資を使い果たし、細菌はそれらを殺すための薬に対して耐性を獲得してしまう可能性がある。これが「合理的な処方」の課題である。すなわち、あらゆる錠剤や注射が、明確かつ必要な目的を果たすようにすることである。資源が限られている場所では、これを正しく行うことは単に優れた医療の問題ではなく、生存に関わる問題なのである。
ウガンダ南西部に位置する公立地区病院、イトジョ病院では、このシステムへの圧力が見え始めていた。2018年から2019年にかけて、同病院は薬の欠乏に繰り返し直面していた。内部記録を精査したところ、医師たちが国の公式な治療ガイドラインに従わない処方箋を頻繁に書いていたという、懸念すべきパターンが明らかになった。外来診療を終えて帰宅する患者は、平均して3種類の異なる薬を処方されており、3件に2件近い割合で抗生物質が含まれていた。これは、一般的な疾患に対する明確なガイドラインが病院に存在していたにもかかわらず起きていたことである。スタッフは何かを変える必要があると認識していたが、彼らには自分たちの具体的な現実に即した計画が必要であった。
2021年初頭、イトジョ病院の医師、看護師、薬剤師、そして管理者からなるチームは、これらの処方習慣を改善するための集中的な取り組みを開始した。彼らは外部の専門家を招いて新しいやり方を押し付けるのではなく、自分たちの日常業務を詳細に観察することで、システムの綻びを見つけ出した。その結果、医師たちが公式ガイドラインに容易にアクセスできていないこと、処方権限のないスタッフが指示を書いていること、そして書かれた処方箋がガイドに合致しているかを確認する定期的なチェック体制がないことが判明した。これに対処するため、チームはシンプルで実践的な一連の変更パッケージを作成した。彼らは処方者向けのトレーニングを実施し、スマートフォンのデジタル版ガイドラインを提供し、認められた臨床医のみが処方箋を書けるようにした上で、その署名を薬剤師が確認する仕組みを作った。また、処方箋が定期的にチェックされ、医師にフィードバックが行われる体制を整えた。
チームは、これらの変更を開始する前の処方記録と、6ヶ月後の記録を比較することで進捗を測定した。彼らは、一枚の伝票に含まれる薬の数から、薬がブランド名ではなくジェネリック名（一般名）で記載されているかどうかまで、数千もの詳細を調査した。結果は、行動の変化を明確に示していた。公式ガイドラインに従った処方の割合は大幅に上昇した。介入前はガイドラインに合致する処方は半分未満であったが、6ヶ月後には4分の3以上となった。一度に患者に与えられる平均的な薬の数は、3種類以上から3種類未満へと減少した。通常より安価で入手しやすいジェネリック名の使用も、はるかに一般的になった。
おそらく最も重要なことに、チームは、慎重に使用すべき強力な薬である抗生物質の使用量の減少を確認した。抗生物質は依然として3件に2件近い割合で処方されていたものの、その割合はプロジェクト開始時と比較して顕著に低下していた。しかし、この数字は依然として高いままであり、医師たちは学習を進めているものの、多くの疾患に対して抗生物質を処方するという習慣はまだ完全には打破されていないことを示唆していた。また、注射の使用については、もともと非常に低かったため、大きな変化は見られなかった。
イトジョ病院におけるこのプロジェクトの成功は、大規模な外部援助を待つことなく、現地のチームがいかにして複雑な問題を解決できるかを示す希望ある事例である。教育とシンプルなチェック・アンド・バランスを組み合わせることで、病院スタッフは提供するケアの質を向上させた。医師たちは不必要な薬を減らし、ルールにより忠実に従い、ジェネリック医薬品をより多く使用するようになった。しかし、作業は終わっていない。抗生物質の使用率が高いままであることは、根深い習慣を変えるという挑戦が継続中であることを示している。チームは、一度の変更では十分ではないことを学んだ。患者の安全を守り、薬を確保し続けるためには、「確認、学習、調整」というサイクルを継続しなければならないのである。ウガンダの一つの病院からのこの物語は、ヘルスケア従事者が適切なツールを与えられ、自らのシステムを改善する余地があれば、地域社会の健康に真の変化をもたらすことができるということを示している。
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