From Whole-Tooth to Root-Specific Vitality Preservation: Partial Pulpotomy, Full Pulpotomy, and Selective Endodontic Treatment in Mature Permanent Teeth with Symptomatic Irreversible Pulpitis — A Case Series with 12–24 Month Follow-up

几十年来，针对深龋引起的牙痛，标准的应对方案是完全且永久地移除牙齿的内部生命。当细菌穿透牙齿坚硬的外壳并到达内部柔软的活组织——含有神经和血管的牙髓时，牙医通常会移除整个结构。这种曾经发炎并产生疼痛的组织会被拔除，空腔被清理干净，然后用惰性材料填充。牙齿仍留在口腔中，但它不再是活的；它失去了感知温度的能力，失去了天然的防御机制，并且随着时间的推移变得更加脆弱。然而，一种理解上的转变挑战了这种“全或无”的方法。新的研究表明，牙齿内部的炎症往往并不是一场吞噬整个器官的均匀大火，而是一个可能仅局限于顶端部分的局部问题。如果损伤是有限的，那么深处的健康组织或许可以被保留下来，从而使牙齿在余生中保持活力、具有反应能力且更加强韧。

这种保存牙齿活体部分的理念已获得认可，但一个新的问题随之而来：当一颗牙齿拥有多个牙根时（例如口腔后部的大臼齿），情况会如何？在这些牙齿中，牙根像三脚架的腿一样向外分支。是否有可能其中一个牙根受到了严重损伤，而其他牙根却保持健康？来自印度阿姆里塔医学科学与研究中心（Amata Institute of Medical Sciences and Research Centre）的一项近期病例系列研究探讨了这种可能性。研究人员治疗了三名患有下颌磨牙剧烈且持续性疼痛（这种状况被称为症状性不可逆性牙髓炎）的成年患者。他们没有移除这些多根牙齿的全部内部组织，而是采用了一种循序渐进的策略。他们从仅移除牙髓顶端部分开始，过渡到移除整个顶部区域，最后采用了一种高度特异性的方法，即根据在手术过程中发现的情况，对同一颗牙齿的不同牙根进行差异化处理。

第一位患者是一名25岁的男性，其磨牙有一个深龋洞。牙医去除了龋坏组织并暴露了牙髓。位于最顶端的组织发生了炎症，但当牙医仅仅移除那小块受损的部分后，下方的组织表现出健康的出血情况。这表明炎症并未深入根部。牙医用一种名为氧化三钙镁（mineral trioxide aggregate）的特殊生物相容性材料对健康的组织进行了盖髓，这种材料能促进愈合，并封住了牙齿。两年后，该牙齿无痛，患者仍能感觉到冷刺激，且X光片显示在盖髓下方形成了一层新的硬组织，有效地封堵了受处理的区域。

第二位患者是一名23岁的女性，出现了类似的牙齿问题，但炎症更为广泛。当牙医暴露牙髓时，出血非常严重，这表明损伤比仅限于表层要深。在这种情况下，牙医移除了牙髓的整个顶部部分，一直延伸到牙根开始处。这被称为全髓切断术。出血得到了控制，使用了相同的愈合材料，并修复了牙齿。在一年间，该牙齿保持舒适且功能正常。X光片显示，最初受到轻微刺激的根尖周围组织已恢复到完全健康的状态，并且形成了一个硬组织屏障来保护剩余的活体牙髓。

第三个病例涉及一名55岁的女性，提供了这种新思维模式最令人瞩目的证据。她的磨牙有一个位于其中一个牙根附近的大型旧填充物。当牙医打开牙齿时，情况在每个牙根中都不尽相同。靠近旧填充物那一侧的牙根出血非常剧烈，即使在移除了一大部分组织后也无法止血。这表明该特定牙根的炎症过于严重，无法挽救。然而，另一个没有此类深层龋齿史的牙根出血正常，并在移除少量组织后迅速停止了出血。牙医做出了一个拆分决策：将受损的牙根完全清理干净并用密封材料填充，而将健康的牙根进行盖髓并保持其活性。这种“选择性”治疗意味着牙齿的一半是死亡并填充的，而另一半则保持完全活着且具有敏感性。

十二个月后，结果显而易见。该牙齿无痛且功能完美。被完全清理掉的牙根没有显示出感染迹象，而保持活性的那个牙根仍对冷测试有反应，证明它依然具有活力。X光片确认，两个牙根都独立愈合了，活着的牙根也像前两个病例一样，发育出了硬组织屏障。这一结果证明，多根牙齿中的炎症并不一定会平等地影响每一个牙根。研究人员发现，通过在操作过程中具体评估每个牙根的状态——特别是通过观察组织的出血情况——他们可以做出精确的决策，在移除必要部分的同时保留牙齿的活体部分。

这些治疗的成功在很大程度上依赖于现代材料和技术的使用。团队使用牙科手术显微镜来观察牙齿内部的微小细节，并使用一种特殊的生物陶瓷材料来密封活体组织。这种材料优于旧的选择，因为它能创造紧密的密封，并积极鼓励身体进行自我修复。研究表明，以往每当牙齿剧痛时就移除整个牙髓的旧规则可能过于宽泛。相反，牙医现在可以考虑一系列更广泛的选择，从保存牙髓顶端到仅保存特定的牙根。虽然这项研究仅涉及三名患者且随访时间相对较短，但其结果为这种更保守的方法提供了坚实的基础。它表明，即使是在具有复杂多根结构的牙齿中，通过针对每个牙根的具体生物学现实进行定制化治疗，也是可以保持牙齿长期存活并发挥功能的。