From Whole-Tooth to Root-Specific Vitality Preservation: Partial Pulpotomy, Full Pulpotomy, and Selective Endodontic Treatment in Mature Permanent Teeth with Symptomatic Irreversible Pulpitis — A Case Series with 12–24 Month Follow-up

Decennialang was de standaardreactie op een kiespijn veroorzaakt door diepe cariës het volledige en permanente verwijderen van het innerlijke leven van de tand. Wanneer bacteriën de harde buitenkant van een tand binnendrongen en de zachte, levende weefsels binnenin bereikten — de pulpa, die zenuwen en bloedvaten bevat — verwijderden tandartsen doorgaans de gehele structuur. Dit weefsel, dat ooit ontstoken en pijnlijk was, werd geëxtraheerd, de holle ruimte werd schoongemaakt en de tand werd opgevuld met inert materiaal. De tand bleef in de mond, maar was niet langer levend; het verloor zijn vermogen om temperatuur waar te nemen, de natuurlijke afweermechanismen waren verdwenen en de tand werd in de loop der tijd brozer. Echter, een verschuiving in begrip heeft deze alles-of-niets-benadering uitgedaagd. Nieuw onderzoek suggereert dat ontststeking binnenin een tand vaak geen uniforme brand is die het hele orgaan verteert, maar eerder een gelokaliseerd probleem dat mogelijk beperkt is tot slechts het bovenste deel. Als de schade beperkt is, kan het gezonde weefsel dieper beneden worden gered, waardoor de tand vitaal, responsief en sterker kan blijven voor de rest van zijn leven.

Dit idee om het levende deel van de tand te sparen heeft terrein gewonnen, maar een nieuwe vraag is opgekomen: wat gebeurt er wanneer een tand meerdere wortels heeft, zoals de grote molaren aan de achterzijde van de mond? In deze tanden vertakken de wortels zich als de poten van een driepoot. Zou het mogelijk zijn dat één wortel ernstig beschadigd is terwijl de andere gezond blijven? Een recente casusreeks van het Amrita Institute of Medical Sciences and Research Centre in India onderzoekt deze mogelijkheid. De onderzoekers behandelden drie volwassen patiënten die leden aan ernstige, aanhoudende pijn in hun onderste molaren, een conditie die bekend staat als symptomatische irreversibele pulpitis. In plaats van het gehele innerlijke weefsel van deze meerwortige tanden te verwijderen, paste het team een genuanceerde strategie toe. Ze bewogen van het verwijderen van enkel het bovenste deel van de pulpa, naar het verwijderen van de gehele bovenste sectie, en uiteindelijk naar een zeer specifieke aanpak waarbij ze elke wortel van dezelfde tand anders behandelden op basis van wat ze tijdens de procedure aantroffen.

De eerste patiënt, een 25-jarige man, had een molair met een diepe gaatjes. De tandarts verwijderde het bederf en legde de pulpa bloot. Het weefsel aan de uiterste bovenkant was ontstoken, maar toen de tandarts slechts dat kleine, beschadigde gedeelte voorzichtig verwijderde, was het weefsel eronder gezond en bloedde het normaal. Dit gaf aan dat de ontsteking niet diep in de wortel was doorgedrongen. De tandarts plakte het gezonde weefsel af met een speciaal biocompatibel materiaal genaamd mineral trioxide aggregate, dat genezing stimuleert, en verzegelde de tand. Twee jaar later was de tand pijnvrij, kon de patiënt nog steeds koude voelen op de tand, en toonden röntgenfoto's aan dat er een nieuwe laag hard weefsel onder de kap vormde, wat het behandelde gebied effectief afsloot.

De tweede patiënt, een 23-jarige vrouw, presenteerde zich met een vergelijkbare tand, maar de ontsteking was uitgebreider. Toen de tandarts de pulpa blootlegde, bloedde het zwaar, wat suggereerde dat de schade dieper ging dan alleen het oppervlak. In dit geval verwijderde de tandarts de gehele bovenste helft van de pulpa, uitlopend tot waar de wortels beginnen. Dit staat bekend als een volledige pulpotomie. Het bloeden werd onder controle gebracht, hetzelfde helende materiaal werd toegepast en de tand werd gerestaureerd. Gedurende een jaar bleef de tand comfortabel en functioneel. Röntgenfoto's toonden aan dat het weefsel rond de wortelpunt, dat aanvankelijk licht geïrriteerd was, volledig in een gezonde staat was teruggekeerd, en dat er een harde weefselbarrière werd gevormd om de resterende levende pulpa te beschermen.

De derde casus, waarbij een 55-jarige vrouw betrokken was, bood het meest opmerkelijke bewijs voor deze nieuwe manier van denken. Haar molair had een grote, oude vulling die zeer dicht bij de pulpa in een van de wortels zat. Toen de tandarts de tand opende, was de situatie in elke wortel anders. De wortel aan de zijde van de oude vulling bloedde overvloedig en kon niet worden gestopt, zelfs niet nadat een aanzienlijke hoeveelheid weefsel was verwijderd. Dit gaf aan dat de ontsteking in die specifieke wortel te ernstig was om te redden. De andere wortel, die geen dergelijke geschiedenis van diep bederf had, bloedde echter normaal en stopte snel met bloeden nadat een klein beetje weefsel was verwijderd. De tandarts nam een splitsbeslissing: de beschadigde wortel werd volledig schoongemaakt en opgevuld met een verzegelingsmateriaal, terwijl de gezonde wortel werd afgedekt en levend werd gelaten. Deze "selectieve" behandeling betekende dat één helft van de tand dood en opgevuld was, terwijl de andere helft volledig levend en gevoelig bleef.

Twaalf maanden later waren de resultaten duidelijk. De tand was pijnvrij en functioneerde perfect. De wortel die volledig was schoongemaakt, vertoonde geen tekenen van infectie, en de wortel die levend was gelaten, reageerde nog steeds op koude testen, wat bewees dat deze nog vitaal was. Röntgenfoto's bevestigden dat beide wortels onafhankelijk van elkaar waren genezen, waarbij de levende wortel een harde weefselbarrière ontwikkelde, net als in de andere twee gevallen. Deze uitkomst toonde aan dat de ontsteking in een meerwortige tand niet elke wortel gelijkmatig hoeft te beïnvloeden. De onderzoekers ontdekten dat zij, door de conditie van elke wortel individueel te beoordelen tijdens de procedure — specif{%}lijk door te observeren hoe het weefsel bloedde — precieze beslissingen konden nemen die de levende delen van de tand behielden terwijl alleen het noodzakelijke werd verwijderd.

Het succes van deze behandelingen steunde zwaar op het gebruik van moderne materialen en technieken. Het team gebruikte een tandheelkundige operatiemicroscoop om de minuscule details binnenin de tand te zien en een speciaal bioceramisch materiaal om het levende weefsel af te dichten. Dit materiaal is superieur aan oudere opties omdat het een nauwe afsluiting creëert en het lichaam actief stimuleert om zichzelf te repareren. De studie suggereert dat de oude regel om de gehele pulpa te verwijderen wanneer een tand ernstige pijn heeft, te breed kan zijn. In plaats daarvan kunnen tandartsen nu een spectrum aan opties overwegen, variërend van het redden van het bovenste deel van de pulpa tot het redden van slechts specifieke wortels. Hoewel de studie slechts drie patiënten omvatte en gedurende een relatief korte tijd werd gevolgd, bieden de resultaten een sterk fundament voor een meer conservatieve aanpak. Het toont aan dat zelfs in tanden met complexe, meerwortige structuren, het mogelijk is om de behandeling af te stemmen op de specifieke biologische realiteit van elke wortel, waardoor de tand zo lang mogelijk levend en functioneel gehouden kan worden.