From Whole-Tooth to Root-Specific Vitality Preservation: Partial Pulpotomy, Full Pulpotomy, and Selective Endodontic Treatment in Mature Permanent Teeth with Symptomatic Irreversible Pulpitis — A Case Series with 12–24 Month Follow-up

数十年もの間、深い虫歯による歯の痛みに対する標準的な対応は、歯の内側にある「命」を完全に永久的に取り除くことでした。細菌が歯の外側の硬い殻を突き抜け、神経や血管を含む柔らかく生きている組織である「歯髄（しすい）」に到達すると、歯科医師は通常、その構造全体を除去していました。かつて炎症を起こして痛みを生じさせていたこの組織は抽出され、空洞となった空間は洗浄され、不活性な材料で満たされました。歯は口の中に残りますが、もはや生きてはいませんでした。温度を感じる能力を失い、自然な防御メカニメントも消失し、時間の経過とともに脆くなっていったのです。しかし、理解の変化により、この「全か無か」というアプローチに疑問が投げかけられています。新たな研究によれば、歯の中の炎症とは必ずしも臓器全体を焼き尽くすような一様な火災ではなく、むしろ上部だけに限定された局所的な問題であることが多いことが示唆されています。もし損傷が限られているのであれば、より深い部分にある健康な組織を救うことができ、それによって歯が一生を通じて活力と反応性を保ち、より強くあり続けることができる可能性があるのです。

この「歯の生きている部分を守る」という考え方は支持を集めていますが、新たに一つの問いが生じています。それは、奥歯にある大きな臼歯のように、複数の根を持つ歯の場合にはどうなるのか、という点です。これらの歯では、根が三脚の足のように枝分かれしています。ある根は深刻なダメージを受けていても、他の根は健康であり得るのでしょうか？ インドのアムリタ医科学研究センターからの最近の症例報告は、この可能性を探っています。研究者たちは、下顎の臼歯に激しく長引く痛み（症状性不可逆性歯髄炎として知られる状態）を抱える成人患者3名を治療しました。チームは、これら多根歯の全組織を除去する代わりに、段階的な戦略を採用しました。彼らは、単に上部のパルプ（歯髄）のみを取り除くことから始まり、次に上部セクション全体を除去すること、そして最後に、処置中に発見した内容に基づいて同じ歯の各根に対して異なる処置を行うという、非常に特異的なアプローチへと移行していきました。

最初の患者は、深い虫歯を持つ25歳の男性でした。歯科医師は虫歯を除去し、歯髄を露出させました。最上部の組織は炎症を起こしていましたが、歯科医師がその小さな損傷箇所だけを慎重に取り除くと、その下の組織は健康的で正常に出血しました。これは、炎症が根の深くまで広がっていないことを示していました。歯科医師は、治癒を促進するミネラル・トリオキサイド・アグリゲート（MTA）と呼ばれる特殊な生体適合性材料で健康な組織を蓋をし、歯を封鎖しました。2年後、その歯は痛みがなくなり、患者は冷たさを感じることができ、X線写真ではキャップの下に新しい硬組織層が形成され、処置した領域を効果的に密閉していることが確認されました。

2人目の患者は、23歳の女性で、同様の歯を持っていましたが、炎症はより広範囲に及んでいました。歯科医師が歯髄を露出させた際、激しい出血が見られ、これは損傷が表面よりも深く及んでいることを示唆していました。このケースでは、歯科医師は歯髄の上部全体を取り除き、根が始まる位置まで処置を進めました。これは「全歯髄切断術（フル・プルポトミー）」として知られています。出血はコントロールされ、同じ治癒材料が塗布され、歯は修復されました。1年の経過において、歯は快適で機能的な状態を維持しました。X線写真では、当初わずかに刺激を受けていた根尖周囲の組織が、完全に健康な状態に戻っていることが示され、残された生きた歯髄を保護するための硬組織障壁が形成されていました。

3例目の事例は、55歳の女性に関するもので、最も顕著な証拠を示しました。彼女の臼歯には古い詰め物が一つあり、それが根の一つの中で歯髄のすぐ近くに位置していました。歯科医師が歯を開けると、状況はそれぞれの根によって異なっていました。古い詰め物がある側の根は激しく出血しており、かなりの量の組織を除去した後でも止まりませんでした。これは、その特定の根における炎症があまりにも深刻で、保存不可能であることを示していました。しかし、そのような深い虫歯の履歴がないもう一方の根は、通常の出血を示し、少量の組織を除去した後にすぐに止まりました。歯科医師は、「分割決定」を下しました。損傷した方の根は完全に清掃されて封鎖材で満たされる一方で、健康な方の根はキャップされ、生きたままに残されました。この「選択的」な治療により、歯の一方の半分は死んで充填され、もう一方の半分は完全に生きていて敏感な状態となりました。

12ヶ月後、結果は明白でした。歯は痛みもなく完璧に機能していました。清掃された方の根には感染の兆候はなく、生かされた方の根は依然として冷熱テストに反応しており、生存していることが証明されました。X線写真は両方の根が独立して治癒したことを裏付けており、生きた方の根は他の2つの症例と同様に硬組織障壁を発達させていました。この結果は、多根歯における炎症がすべての根に等しく影響を与えるわけではないことを実証しました。研究者たちは、処置中に各々の根の状態を個別に評価すること、具体的にはどのように組織が出血するかを観察することで、生きた部分を残しながら必要な部分のみを除去するという精密な判断が可能になることを見出したのです。

これらの治療の成功は、現代的な材料と技術に大きく依存していました。チームは歯科用マイクロスコープを使用して歯内部の微細な詳細を確認し、生きた組織を封鎖するために特別なバイオセラミック材料を使用しました。この材料は、強固なシールを作り出し、身体の自己修復を積極的に促すため、古い選択肢よりも優れています。本研究は、激しい痛みがある場合に歯髄全体を除去するという従来のルールが、あまりに幅広すぎる可能性があることを示唆しています。その代わりに、歯科医師は今や、歯髄の上部を救うことから、特定の根のみを救うことに至るまでの幅広い選択肢を検討することができます。この研究はわずか3名の患者を対象とした短期間の追跡調査ですが、その結果は、より保守的なアプローチへの強力な基礎を提供しています。複雑な多根構造を持つ歯であっても、各々の根の生物学的な現実に合わせて治療を個別化し、できる限り長く歯を生かし続け、機能を維持することが可能であることを示しているのです。